Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................................................
NIP / NUPTK : ...................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang : ...................................................................................................................
Unit Kerja : ...................................................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi ketentuan
di atas, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Ujung Gading, .............................. 2019
Yang Membuat Pernyataan
MATERAI
(............................................................)
NIP/NUPTK