Saya (Pihak I) :
Nama :ATIKA SARI
Tempat Lahir :-
Tanggal Lahir/Umur :31 Tahun
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga/Petani
Suku :Mandahiling
Agama :Islam
Alamat (sesuai KTP) :Jalan Lombok, Nagari Ujung Gading, Kec. Lembah
Melintang, Kab. Pasaman Barat
------- Saya ATIKA SARI (Pihak I) telah Mengakui Mengambil Barang-barang Harian dan
Barang Elektronik dari Toko BENGKULU INDAH, yang merupakan milik Pihak II :
Nama : KHAYARANI
Tempat/tanggal lahir : Bulu Laga / 15-01-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Mandahiling
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Sijanih, Jorong Saroha, Nagari Ujung Gading, Kec. Lembah
Melintang, Kab. Pasaman Barat
------- Yang mana barang-barang tersebut Hak Milik (Pihak II) yang saya ambil dan belum saya
kembalikan seharga Rp. 29.400.000 (Dua Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Ribu Rupiah).
Barang-barang dengan harga tersebut di atas, Saya (Pihak I) berdasarkan kesepakatan perjanjian
pada hari Selasa, tanggal 23 November 2021 akan mengembalikan kepada Pihak II .
Apabila Saya (Pihak I) tidak menepati janji saya kepada Pihak II dalam batas waktu yang telah
disepakati, maka Saya (Pihak I) bersedia dituntut dan diproses secara hokum yang berlaku di
Negara Indonesia.
KHAYARANI ATIKA
Saksi-saksi :
3. ARNI : ………………………………………………………………
4. YULIANA : ………………………………………………………………
Saya (Pihak I) :
Nama :
ATIKA SARI
Tempat Lahir -:
Tanggal Lahir/Umur :
31 Tahun
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga/Petani
Suku :
Mandahiling
Agama :
Islam
Alamat (sesuai KTP) :
Jalan Lombok, Nagari Ujung Gading, Kec. Lembah
Melintang, Kab. Pasaman Barat
------- Saya ATIKA SARI (Pihak I) telah Mengakui Mengambil Barang-barang Harian dan
Barang Elektronik dari Toko BENGKULU INDAH, seharga Rp. 29.400.000 (Dua Puluh
Sembilan Juta Empat Ratus Ribu Rupiah), kepada milik Pihak II :
Nama : KHAYARANI
Tempat/tanggal lahir : Bulu Laga / 15-01-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Mandahiling
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Sijanih, Jorong Saroha, Nagari Ujung Gading, Kec. Lembah
Melintang, Kab. Pasaman Barat.
ATIKA
Menyetujui (ahli waris/suami) :
EDI
Saksi-saksi :
1. KAHAYARANI : ………………………………………………………………
3. ARNI : ………………………………………………………………