SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
Unit Kerja : .................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : .................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Unit Kerja : .................................................................................................

Nama tersebut diatas adalah pegawai pada ..................................................................

terhitung mulai .................... sampai dengan ............... sebagai ....................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan
persyaratan permohonan SIP ................................

Purworejo,
...................................

............................................

Ket.:
Untuk Praktik di Institusi Pemerintah/Institusi Swasta