PT.

Taspen (Persero)
Kantor Cabang Padang
Jln. Jendral Sudirman No. 63
Telp. 0751-31152 Fax. 33805
e-mail : taspen_pdg@yahoo.com web : www.taspen.com

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN KARTU TASPEN

Nama : ................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................
Agama : ................................................................................................................
Pangkat : ................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ................................................................................................................
Instansi : ................................................................................................................
Alamat Instansi : Jalan........................................................................................................
Desa / Kelurahan ...................................................................................
Kecamatan..............................................................................................
Kabupaten / Kota ...................................................................................
Telp.........................................................................................................

Alamat Peserta : Jalan........................................................................................................

Desa / Kelurahan ...................................................................................
Kecamatan..............................................................................................
Kabupaten / Kota ...................................................................................
Telp.........................................................................................................

Berdasarkan Surat Keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil yang saya terima bahwa saya diangkat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil terhitung mulai tanggal ......... bulan.............. tahun...........
dan penerimaan gaji pertama Calon Pegawai Negeri Sipil berdasarkan amprah gaji pertama atau
rapel terhitung mulai tanggal .................. bulan ........ tahun ..........

Data Anggota Keluarga adalah sebagai berikut :

No Nama Istri / Suami / Anak Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan
.

Bila suami / istri juga sebagai PNS agar menuliskan NIP : .................................................

Sebagai bahan pendukung bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
2. Fotocopy Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT) dari instansi
3. Fotocopy amprah gaji pertama (jika tidak menerima rapel) atau amprah gaji rapel (jika
menerima rapel)
4. KP4 bagi yang berkeluarga
5. Fotocopy SK naik pangkat / golongan / berkala terakhir (bagi yang memiliki)
6. Fotocopy KTP

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan mengakui masa pembayaran
Iuran (premi) pertama sekali sebagai peserta sesuai dengan amprah gaji yang saya lampirkan
yang dikeluarkan instansi terkait.
………. ......,........................................
Pemohon

............................................................
NIP : ..................................................