SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : .................................................................................

Nomor KTP/NIK : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

.................................................................................

Alamat Usaha : .................................................................................

.................................................................................

No. Telp : .................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya belum pernah menerima Program
Bantuan Dana Bagi Wirausaha dan program lainnya dari Kementrian Koperasi dan
Usaha Kecil dan Menengah dan apabila tidak terpilih sebagai penerima bantuan
saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun.

........................,.................................
Mengetahui, Yang Bersangkutan
Kepala Dinas Prov./Kab./Kota.

Materai

................................................ .......................................................
NIP.