SURAT KETERANGAN IZIN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................
NIK KTP : ...................................................
Alamat : ...................................................
Hubungan dengan PMI : ...................................................
Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada ANAK / SUAMI / ISTRI dengan data dibawah
ini : Nama : ..................................................
.
Tempat, tanggal lahir : ...................................................
NIK KTP : ...................................................
Alamat : ...................................................
Untuk bekerja keluar negeri (TAIWAN) sesuai perjanjian kerja yang ditanda tangani CPMI yang
ditempatkan oleh PT PHINISI SUMBER DAYA.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan PT. PT
PHINISI SUMBER DAYA dari segala tuntutan hukum.

Yang Memberi Izin, Yang Diberi Izin,

Materai

Rp.

10.000,-

MENGETAHUI/MENYETUJUI:
Kepala Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kabupaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ， Tanggal: . . . . . . . . . . . . . . . .