Nama : .............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
NIM : .............................................................................
No. Telp : .............................................................................
Nama : .............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
No KTP : .............................................................................
No. Telp : .............................................................................
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
(.................................) (.................................)