SURAT KUASA PENAGIHAN HUTANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No. KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, kemudian memberikan kuasa penuh

kepada ;
Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No. KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk bertindak melakukan hal menagih,
meminta dan menerima uang dari total hutang sejumlah Rp ..........................
(..................................) milik PEMBERI PERTAMA kepada ;
Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No. KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Demikian Surat Kuasa ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya serta harus
dijalankan dengan penuh tanggung jawab.

Penerima Kuasa

(.................................................)

............................,.................... 2017
Pemberi Kuasa

(.................................................)

SURAT KUASA PENAGIHAN HUTANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No. KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No. KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,

Bahwa dengan ini PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA, untuk
menagih, meminta dan menerima uang dari total hutang sejumlah Rp ..........................
(..................................) kepada ;
Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No. KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Yang merupakan uang pinjaman dari Pihak Pertama berdasarkan surat perjanjian hutang
piutang yang telah disepakati pada ............................
Demikian Surat Kuasa ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya serta harus
dijalankan dengan penuh tanggung jawab.

Penerima Kuasa

(.................................................)

............................,.................... 2017
Pemberi Kuasa

(.................................................)

SURAT KUASA PENGAMBILAN GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No. KTP
No. Induk Karyawan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa,

Dengan surat kuasa ini, sebagai pihak Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada putra saya
(Penerima Kuasa) untuk mengambil Gaji Bulan ....... 2017 di tempat saya bekerja PT
..................... dikarenakan saya sedang sakit.
Hal - hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab
sepenuhnya dari Pemberi Kuasa
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)

SURAT KUASA PENGAMBILAN GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat

: Aditiya Nurmansyah
: Jl. Kamboja No. 12 RT/RW: 03/02 Kel. Kanari, Kec :
Pakualaman, Yogyakarta
Tempat / Tgl Lahir : Yogyakarta, 21 Juni 1979
No. KTP
: 2711936244121061979
No. Induk Karyawan : 372714266
No. Telp
: 085365431253
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP
No. Telp

: Anisa Keyla Putri

: Jl. Kamboja No. 12 RT/RW: 03/02 Kel. Kanari, Kec :
Pakualaman, Yogyakarta
: Yogyakarta, 12 Agustus 1993
:21281262142112081993
: 082354678423

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa,

Dengan surat kuasa ini, sebagai pihak Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada putra saya
(Penerima Kuasa) untuk mengambil Gaji Bulan Desember 2017 di tempat saya bekerja PT
Sumber Tidak Waras dikarenakan saya sedang sakit.
Hal - hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab
sepenuhnya dari Pemberi Kuasa
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

Anisa Keyla Putri

Aditiya Nurmansyah

SURAT KUASA PENGAMBILAN GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No. KTP
No. Induk Karyawan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Memberikan kuasa penuh kepada ;

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Untuk mengurus dan mengambil gaji saya pada bulan Desember 2017 di PT .......................
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Segala resiko yang timbul dari pemberian wewenang ini menjadi tanggung
jawab saya selaku pemberi kuasa.

..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)

SURAT KUASA PENGAMBILAN GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No. KTP
No. Induk Karyawan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Memberikan kuasa penuh guna mengurus dan mengambil gaji saya bulan ........ 2017
dikarenakan saya sedang dirawat di rumah sakit, kepada ;
Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Segala resiko yang timbul dari pemberian wewenang ini menjadi tanggung
jawab saya selaku pemberi kuasa.

..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)

SURAT KUASA PENGAMBILAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
NIM
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Memberi kuasa kepada ;

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Untuk pengurusan pengambilan ijazah dan SKHUN ke SMA Negeri 1 Yogyakarta.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)

SURAT KUASA PENGAMBILAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
NIM
Program Studi
Universitas
No. KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Memberi kuasa kepada ;

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Untuk pengurusan pengambilan ijazah dan transkrip nilai ke Universitas Gajah Mada
Yogyakarta.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)

SURAT KUASA PENGAMBILAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
NIM
Program Studi
Universitas
No. KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, memberikan kuasa kepada ;

Nama
Tempat / Tgl Lahir
Alamat
No KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua, untuk mengambil Ijazah dan Transkrip Nilai /
Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai Legalisir milik Pihak Pertama di program pendidikan
Sarjana Universitas Gajah Mada Yogyakarta untuk digunakan sesuai dengan keperluan
Pihak Pertama.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..........,.................... 2017
Penerima Kuasa
Pihak Kedua

Pemberi Kuasa
Pihak Petama

(.................................)

(.................................)

SURAT KUASA PENGAMBILAN UANG DI BANK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa,

Dengan surat kuasa ini saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan kuasa kepada putri
saya (Penerima Kuasa) untuk pengambilan uang secara tunai dengan jumlah Rp
10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) pada rekening Bank milik saya, dengan data - data
sebagai berikut :
No. Rekening
Atas Nama
Nama Bank

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Hal - hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab
sepenuhnya dari Pemberi Kuasa
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)

SURAT KUASA PENGAMBILAN UANG DI BANK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP
No. Telp

: Aditiya Nurmansyah
: Jl. Kamboja No. 12 RT/RW: 03/02 Kel. Kanari, Kec :
Pakualaman, Yogyakarta
: Yogyakarta, 21 Juni 1979
: 2711936244121061979
: 085365431253

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP
No. Telp

: Anisa Keyla Putri

: Jl. Kamboja No. 12 RT/RW: 03/02 Kel. Kanari, Kec :
Pakualaman, Yogyakarta
: Yogyakarta, 12 Agustus 1993
:21281262142112081993
: 082354678423

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa,

Dengan surat kuasa ini saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan kuasa kepada putri
saya (Penerima Kuasa) untuk pengambilan uang secara tunai dengan jumlah Rp
10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) pada rekening Bank milik saya, dengan data - data
sebagai berikut :
No. Rekening
Atas Nama
Nama Bank

: 11273615421114
: Aditiya Nurmansyah
: BRI KCP Pakualaman Yogyakarta

Hal - hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab
sepenuhnya dari Pemberi Kuasa
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.
..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

Anisa Keyla Putri

Aditiya Nurmansyah