SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Burhan Nurmasyah
: 36 tahun
: Pedagang Bakso Keliling
: Jl. Timoho Timur Rel No. 21 A Yogyakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

: Anisa Keyla Putri

: Wanita
: Yogyakarta, 27 April 2001
: Pelajar
: Jl. Timoho Timur Rel No. 21 A Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku orang tua dari Anisa Keyla Putri yang
berpenghasilan rata - rata sebesar Rp 1.500.000,00 per bulan.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar - benarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 21 Desember 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Burhan Nurmasyah

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Ayah :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
Penghasilan

: Burhan Nurmasyah
: Sleman, 27 Januari 1980
: Karyawan Swasta PT Indo Tani
: Jl. Timoho Timur Rel No. 21 A Yogyakarta
: Rp 1.820.000,00

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Ayu Keyla Dianti

: Bantul, 07 April 1983
: Ibu Rumah Tangga
: 36 tahun
: Pedagang Bakso Keliling
: Jl. Timoho Timur Rel No. 21 A Yogyakarta

Ibu :

Adalah orang tua dari anak ke-2 kami yang sedang kuliah di Universitas Gajah Mada
Yogyakarta dengan nama :
Nama
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
NIM
Program Studi
Universitas

: Anisa Keyla Putri

: Wanita
: Yogyakarta, 27 April 2001
: Mahasiswa
: 0216 - 213A - 2016
: Ilmu Kesehatan Masyarakat
: UGM

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan dengan sebenar - benarnya untuk untuk
melengkapi persyaratan permohonan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)

Yogyakarta, 21 Desember 2016

Hormat kami
Atas nama Kepala Keluarga,

Burhan Nurmasyah