SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama,

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua,

Pihak Pertama memberi kuasa penuh kepada Pihak Kedua. Untuk mengurus segala
sesuatunya yang berkaitan erat dengan pengisian formulir klaim, pengajuan klaim
meninggal dan penerimaan serta penerimaan manfaat dari klaim meninggal atas nama :
Nama
No. Polis
Pemegang Polis
Tempat / Tgl Lahir
Pekerjaan
Tanggal Meninggal
Tempat Meninggal
Sebab Meninggal
Hubungan dengan Pihak Pertama
Hubungan dengan Pihak Kedua

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Hal - hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab
sepenuhnya dari Pihak Pertama

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari

pihak manapun. Semoga Surat Kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..........,.................... 2017
Penerima Kuasa
Pihak Kedua

Pemberi Kuasa
Pihak Pertama

(.................................)

(.................................)

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
No KTP
Pekerjaan
No. Telp

: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................
: .............................................................................

Adalah selaku istri dan ahli waris polis asuransi,

Untuk mengurus atau bertindak atas nama pemberi kuasa sebagai pemegang polis
asuransi
PT
.................................................
dengan
No.
Polis
.................................................... atas nama .............................................................
Untuk itu, penerima kuasa dikuasakan untuk menarik dana polis asuransi, mengubah
dan atau memperpanjang polis asuransi atas nama pemberi kuasa secara penuh.
Kekuasaan ini diberikan dengan hak untuk melimpahkan baik sebagaian atau
keseluruhannya kepada lain orang.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........,.................... 2017
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(.................................)

(.................................)