Kepada Yth.

Direktorat Jendral Imigrasi

Kantor Imigrasi Kelas I Jakarta Selatan
Jl. Warung Buncit Raya No. 207
Jakarta, Indonesia

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ryan Rahmat Setiaji, S.T, M.Sc
Alamat : Dukuh RT 02 / RW 00, Desa Sabdodadi, Kab. Bantul
No. KTP : 3402131104800001

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Wabihi
Alamat : Jalan Ampera Raya RT 05/ RW 02, Ragunan, Pasar Minggu, Jakarta Selatan
No. KTP : 3174041707570005

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Yang mempunyai hubungan Kakak Kandung dari Pemberi Kuasa.

KHUSUS

Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di
Kantor Imigrasi Kelas I Jakarta Selatan (Jl. Warung Buncit Raya No. 207, Jakarta Selatan).

Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima
oleh Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.

Jakarta, 5 Agustus 2019

PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA,

Ryan Rahmat Setiaji, S.T, M.Sc Wabihi