Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Kantor Imigrasi Kelas 1 Jakarta Selatan


Jl. Warung Buncit Raya No. 207
Jakarta Selatan

SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mohammad Wildan Solihin, S.Pd
Alamat : Jl. Terusan Kapten Halim, Kecamatan Pasawahan Kab. Purwakarta
No. KTP : 3214102606920002
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Nizar Nata Kusumah, S.Pd
Alamat : KP. Krajan, Ds Lebak Anyar, Kecamatan Pasawahan Kab Purwakarta
No. KTP : 3214103010910002
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
KHUSUS
Untuk pengurusan dan pengambilan Paspor di Kantor Imigrasi Kelas 1 Jakarta Selatan yang beralamat
di jalan Warung Buncit Raya No. 207 Jakarta Selatan.
Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani oleh pemberi dan penerima kuasa dan akan berlanjut
hingga paspor diterima oleh pihak pemberi kuasa.

Demikian surat ini kami buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 15 Juli 2017

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Mohammad Wildan Solihin Nizar Nata Kusumah

Anda mungkin juga menyukai