Kepada Yth.

Kantor Imigrasi Kelas I Khusus Non TPI Jakarta Barat

Unit Layanan Paspor Wilayah I
Lippo Mall Puri, Kembangan, Jakarta Barat

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Amanda Nur Rachmadiani Putri

Alamat : Graha Harapan Blok E 10 No. 17-18, Mustikajaya, Bekasi
No. KTP : 3275114810950003

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : I Nyoman Artha Ananda

Alamat : Jl. Veteran 179-A, Umbulharjo, Yogyakarta
No. KTP : 3402121306940003

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

KHUSUS

Untuk pengurusan dan pengambilan Paspor dengan nomor permohonan 2221000000053493

di Kantor Imigrasi Kelas I Khusus Non TPI Jakarta Barat, Unit Layanan Paspor Wilayah I
yang beralamat di Lippo Mall Puri, Kembangan, Jakarta Barat.

Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani oleh pemberi dan penerima kuasa dan akan
berlanjut hingga Paspor diterima oleh pihak pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini kami buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 3 Februari 2019

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Amanda Nur Rachmadiani Putri I Nyoman Artha Ananda