Kepada Yth.

Direktorat Jendral Imigrasi

Kantor Imigrasi Kelas I Semarang
Jl. Siliwangi No.514, Kembangarum, Semarang Barat, Kota Semarang,
Jawa Tengah, Indonesia

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Efi Indha Purnamasari
Alamat : Jl. Palir Asri Dalam Blok C No. 249 RT. 004/ 011. Semarang
No. KTP : 3374156101910002
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama
: Adi Purwanto
Alamat : Dusun Krajan, RT 02/01, Truko, Kangkung
No. KTP : 3324171810840001
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.
Yang mempunyai hubungan sebagai HRD Perusahaan tempat PEMBERI KUASA bekerja.
--------- KHUSUS --------Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengurusan dan pengambilan
PASPOR di Kantor Imigrasi Kelas I Semarang yang bertempat di Jl. Siliwangi No.514, Kembangarum,
Semarang Barat, Kota Semarang, Jawa Tengah,Indonesia
Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima
oleh PENERIMA KUASA.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.
Semarang, 7 September 2016
PEMBERI KUASA,

(Efi Indha Purnamasari)

PENERIMA KUASA,

(Adi Purwanto)