SURAT KUASA

Asalamualaikum Wr, Wb
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, selaku PIHAK I dan PIHAK II
PIHAK I :
Nama : ADITIA RAHMANDA PUTRA
NIK : 3603280710870004
TTL : JAKARTA, 07-10-1987
Alamat : PURI SERANG HIJAU BLOK. G7/03, kel. Banjar sari, Kec. Cipocok Jaya, Serang
Hubungan dengan tertanggung : ANAK KANDUNG PERTAMA
PIHAK II :
Nama : VEPI PERINADO
NIK : 3603281311910003
TTL : Jakarta, 13-11-1991
Alamat : Kp. Gunung tujuh, no.4, Kel. Sukarindik, Kec. Bungursari, Kota Tasikmalaya
Hubungan dengan tertanggung : ANAK KANDUNG KEDUA

Memberikan kuasa klaim polis (ASURANSI JIWA BERSAMA BUMIPUTERA 1912 ) atas nama MAT
SALAN, No. Polis : 2000176590, Kepada PIHAK ke III,

PIHAK III :
Nama : UDE AMINAH
NIK : 3603286006640002
TTL : Purwakarta, 20-06-1964
Alamat : Jl. Kenanga 1 bok D3, no.5, RT 002/ RW 007, Kel. Bencongan Indah, Kec. Kelapa dua, Kab.
Tangerang
Hubungan dengan tertanggung : ISTRI

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa Yang Diberi Kuasa

PIHAK I PIHAK II PIHAK III

Aditia Rahmanda Putra Vepi Perinado Ude Aminah