Kepada Yth,

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Dengan Hormat, Kota Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EARLY GRESIRIA TAHER, S.H., M,Kn.

Pekerjaan : Notaris & PPAT Kota Depok
Nomor KTP : 3201024210801001

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama : NAMAN
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3276032009730003
Alamat : Jalan Abdul Rochim, RT001/RW006, Kelurahan Bojongsari Baru, Kecamatan Bojongsari

dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi/Penaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan
Atas bidang tanah hak/tanah negara :

Terletak di Provinsi Jawa Barat, Kec. Bojongsari, Kel. Bojongsari Baru, Kota Depok
Nomor Hak Milik 02354/Bojongsari Baru, Luas 115 m²

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. FOTO COPY KTP PARA PIHAK YANG TELAH DI LEGALISIR PEJABAT

2. ASLI SERTIFIKAT HAK MILIK 02354/Bojongsari Baru
3. …………………………………………………………………………………………………………………

Bahwa tanah yang dimohon tersebut tidak dalam keadaan sengketa dan dikuasai secara fisik. Bahwa semua berkas yang
menjadi lampiran ini adalah sah dan apabila di kemudian hari dapat dibuktikan palsu, kami bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.

Tangerang, 08 Agustus 2023

Materai 10000

(EARLY GRESIRIA TAHER, S.H., M,Kn.)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMAN
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3671115203730004
Alamat : Jalan Abdul Rochim, RT001/RW006, Kelurahan Bojongsari Baru, Kecamatan Bojongsari

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : MOVIE SEPTARITA, S.H., M,Kn.

Pekerjaan : Notaris & PPAT Kota Tangerang
Nomor KTP : 3671075605700004

Untuk mengurus/mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi/Penaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan
15. Pengambilan Sertipikat tersebut dari kantor BPN
Atas bidang tanah hak/tanah negara, yang terletak di :

Kelurahan : Kunciran Indah

Kecamatan : Pinang
Kota : Tangerang.
Nomor Hak : MILIK 00808/Kunciran Indah

Selanjutnya untuk dan atas nama pemberi Kuasa, menghadap pejabat – pejabat yang berwenang Menyerahkan
berkas – berkas, melakukan pembayaran – pembayaran serta mengambil hasil dari pengurusan tersebut.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa

(MOVIE SEPTARITA, S.H., M,Kn) (ERNA JUWITA)

MOVIE SEPTARITA, SH.,M.Kn.

Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT)
Jl. Letda D Suprapto No. 06, RT 001, RW 001, Kel. Gerendeng, Kec. Karawaci, Kota Tangerang
Telp. 08174919172, E-mail : moviesep@yahoo.com

SURAT TUGAS

-Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EARLY GRESIRIA TAHER, S.H., M,Kn.

Umur : 43 Th
Pekerjaan : Notaris & PPAT Kota Depok
Nomor KTP : 3201024210801001
Alamat : Perum Bukit Golf Arcadia Blok F.9/9

-Dengan ini memberi tugas kepada :

Nama : RIZKI PRATAMA ANDIKA

Jabatan : Staff Notaris & PPAT
Nomor KTP : 3671101008000005

--------------------------------------------------------- KHUSUS -----------------------------------------------------

-Mewakili pemberi tugas dalam pengurusan :

a) Pemecahan/Balik Nama
 b) Roya Hak Tanggungan
c) Hak Tanggungan
d) Peningkatan Hak
e) Penurunan Hak
f) Penggabungan Sertipikat
g) Pengecekan Sertipikat
-Atas Sertipikat Hak : Milik No. 1944/GERENDENG
-Untuk keperluan mana menghadap dimanapun juga memberikan keterangan, mengajukan permohonan,
menandatangani surat dan melakukan pembayaran, menerima Sertipikat dan memberi tanda penerimaannya.

Tangerang, 09 Agustus 2023

Yang Menerima Tugas Pemberi Tugas

(RIZKI PRATAMA ANDIKA) (EARLY GRESIRIA TAHER, S.H., M,Kn.)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NAMAN
Pekerjaan : Wirausaha
Nomor KTP : 3276032009730003
Alamat : Jalan Abdul Rochim, RT 001/RW 006, Kel Bojongsari Baru, Kec Bojongsari

Adalah pemilik tanah yang terletak di:

Kelurahan : Bojongsari Baru
Kecamatan : Bojongsari
Kota : Depok
Provinsi : Jawa Barat

Keterangan mengenai Sertipikat:

Nomor Blanko Sertipikat : AAF450953
Jenis/Nomor Hak : MILIK 02354/Bojongsari Baru
NIB (apabila ada) : 10.27.11.02.02419
Luas : 115 m²

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sertipikat yang saya sampaikan dalam rangka Roya Atas Hak Tanggungan adalah asli
yang diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kota Tangerang dan
nama yang tercantum dalam sertipikat tersebut merupakan nama pemegang hak yang
sebenarnya.
2. Saya beritikad baik dan bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan data yang
diakses.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dalam pernyataan ini terdapat ketidakbenaran maka saya
bertanggung jawab secara hukum.

Tangerang, 08 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

NAMAN

Catatan:
a. Format ini merupakan format pernyataan yang ditandatangani oleh pemegang hak atas tanah/hak milik atas satuan rumah susun
untuk permohonan Layanan Pengecekan
b. Sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
berlaku pada Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, Biaya yang dikenakan atas layanan pengecekan
sebesar Rp50.000,- (Lima Puluh Ribu Rupiah).
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMAN
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor/ 20-09-1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3276032009730003
Alamat : Jalan Abdul Rochim, RT 001/RW 006, Kel Bojongsari Baru, Kec Bojongsari
Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”.

Dengan surat ini menyatakan bahwa memberikan kuasa dan penunjukan:

Nama : EARLY GRESIRIA TAHER, S.H., M,Kn

Pekerjaan : Notaris & PPAT Kota Depok
Nomor KTP : 3201024210801001

Untuk selanjutnya disebut sebagai ’’Penerima Kuasa’’

- Untuk melakukan proses pengecekan, pengukuran dan/atau dengan cara lain kegiatan lain
yang diperlukan untuk itu atas bidang tanah sebagaimana tercantum dalam Sertipikat Hak
Milik 02354/Bojongsari Baru ;
Untuk selanjutnya disebut ’’Tanah’’.

- Termasuk namun tidak terbatas mengambil kembali sertipikat asli beserta dokumen-dokumen
pendukungnya hasil pengukuran/pengecekan dan surat keputusan dan dokumen-dokumen
lainnya dari Kantor Pertahanan Kota Bojongsari Baru, menghadap dimana perlu,
menandatangani dokumen-dokumen dan/atau formulir-formulir pada instansi atau pihak
yang berwenang untuk keperluan itu, memberi keterangan, serta melakukan segala tindakan
yang dianggap baik dan berguna untuk menyelesaikan hal-hal tersebut di atas.

- Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

DEPOK
Pemberi kuasa Penerima Kuasa,

(NAMAN) (EARLY GRESIRIA TAHER, S.H., M,Kn)