Nama Mhs.

: Angie Nabila Syahrani

No. Mhs : 20410120

PRAKTIKUM PENGURUSAN DAN PENDAFTARAN HAK ATAS TANAH

SEMESTER GANJIL 2023 – 2024
Nama Dosen / Kelas : Masyhud Asyhari, SH., M.Kn. /B
Materi Praktikum : Pengurusan Hak
Asisten Laboratorium : Aditya Maulana, SH
Sifat Praktikum : Tugas Individu

A. Deskripsi Soal
Tn Riki Leslar usia 56 tahun beralamat di Jln. Kasongan No. 545 Kapanewon Kasihan
Kabupaten Bantul, adalah pengusaha mebel terkenal di Bantul, selain itu dikenal juga sebagai tuan tanah.
Salah satu lokasi tanahnya terletak di jalan Selokan Mataram Babarsari Depok Sleman. Yaitu berupa sebidang
tanah dengan luas 1000 m2 dengan sertifikat Hak Milik No. 1552/Babarsari, Surat Ukur No. 35/SLM/1999
atas nama Lely Kajora. Tanah tersebut tercatat berbatasan antara lain dengan : Utara jalan Selokan Mataram
Babarsari, Barat SMA 1 Depok Sleman, Timur Rumah Makan Bale Ayu, Selatan Kampus Universitas
Proklamasi 45. NJOP Tanah tersebut sebesar Rp. 850.000/ m2 . Di Tanah tersebut berdiri gudang hal ini dapat
d4100.ilihat dari Nomor IMB : 225/Sleman/SL/2000 yang dimilikinya.
Karena letak tanah di pusat satelit kota Sleman yang sangat strategis dan sangat menjanjikan untuk
dibuat sebuah tempat usaha, maka sebuah badan usaha yang berbadan hukum PT. Mataram Tentrem yang
bergerak di bidang property ingin membeli tanah tersebut dan rencananya akan dibuat perumahan dan Rumah
Toko bernuansa Royal Tradisional Satelite yang diberi nama MataramAN City yang kemudian akan dijual
kepada para pembeli.
B. Penugasan
1) Jelaskan setiap tahapan yang harus dilewati PT. Mataram Tentrem untuk memperoleh hak atas tanah
tersebut?
2) Isilah form atau berkas yang diperlukan untuk melakukan permohonan.
3) Hitunglah Pajak yang harus dibayarkan.
IDENTITAS TAMBAHAN
● NJOP (Nilai Jual Objek Pajak) Rp 750.000 m2. BPHTB = (NPT – NPOPTKP) x 5%
● Najwa Susanti bertindak untuk dan atas nama PT Mataram Tentrem berdasarkan Pasal 1 AD/RT yang
dibuat dihadapan Notaris Ersa Notarisma, telah disahkan Kementerian Hukum dan HAM dan telah di
terbitkan di dalam lembaran Negara yang berkedudukan di Jalan Raya Janti No 20 Depok, Sleman
 Nama Mhs. : Angie Nabila Syahrani
No. Mhs : 20410120

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Pada hari ini, Jumat, 20 Oktober 2023, saya:

Nama Lely Kejora
Tempat, Tanggal Lahir Yogyakarta, 12 Agustus 1988
Warga Negara WNI
Pekerjaan Pengusaha
Alamat Jl. Ikip Pgri No. 15, Sonosewu, Kasihan, Bantul, DIY
NIK 12345678910

Dalam hal ini bertindak mewakili untuk dan atas nama dirinya sendiri, selaku pemilik tanah seluas
1000M2 dengan sertifikat Hak Milik (SHM) No. 1552/ Babarsari. Yang terletak di Jl. Selokan Mataram,
Babarsari, Depok, Sleman, DIY. Dengan sertifikat hak milik No. 1552/Babarsari, surat ukur No. 35/SLM/1999
atas nama lely kejora tanggal 10 November 1990 dan telah memiliki IMB No.225/Sleman/SL/2000.

Dalam hal ini melepaskan seluruh ha katas sebidang tanah milik pribadi dengan status hak milik
tersebut beserta tanaman yang tumbuh dan benda-benda lain yang berada diatasnya kepada NEGARA, dan
selanjutnya kami tidak keberatan apabila atas sebidang tanah tersebut dimohon dengan sesuatu Hak Guna
Bangunan oleh PT. Mataram Tentrem. Berhubung atas tanah tersebut telah diberikan ganti rugi sebesar Rp.
850.000.000 kepada saya dan surat pernyataan pelepasan ha katas tanag ini juga merupakan bukti
pembayaran lunas ganti rugi dari (kwitansi) yang sah.

Sebagai pihak yang melepaskan ha katas tanah tersebut, saya selaku pemilik tanah menjamin bahwa :
1. Atas tanah tersebut bukan hasil dari sitaan dan tidak pernah bersangkutan dengan perkara apapun.
2. Tanah tersebut merupakan Tanah Hak Milik yang tidak dibebani dengan hak tanggungan/ tidak dijadikan
jaminan utang dengan cara apapun
3. Tanah tersebut belum pernah diserahkan kepada pihak lain dengan cara apapun
4. Semua pajak termasuk pajak Bumi dan bangunan (PBB) dan lain-lain merupakan kewajiban yang
berkenaan dengan tanag tersebut dan sepenuhnya menjadi tanggungan dan tanggungjawab kami
5. Apabila dikemudian hari ternyata ada pihak lain yang mempunyai ha katas tanah tersebut, kami bersedia
menanggung akibat dari pelepasan hak ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya ancamaan/paksaan dari pihak
lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dilakukan dihadapan Kepala kantor Pertanahan
Kabupaten Sleman, serta saksi-saksi sebagai berikut:

Yang Membuat Pernyataan,

Lely Kejora
 Nama Mhs. : Angie Nabila Syahrani
No. Mhs : 20410120

Saksi-Saksi

Ir. R Rudi Hartanto Naufal Anwar

Drs. Ilham Sakina

Kapanewon Depok

Mengetahui dan telah dicatat

Dalam daftar nomor 602200
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Yogyakarta

Ari Mahkota, S.H., M.Hum.

• Pajak:
NDT : NJOP x Luas Tanah
: 850.000 X 1000
: 850.000.000
Sehingga:
: (NPT-NPOPTKP) x 5%
: 850.000.000 – 60.000.000
: 790.000.000 x 5%
:39.500.000
Nomor : - Kepada Yth. :
Lampiran : - Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Yogyakarta
Perihal : Permohonan Pengukuran Kota Yogyakarta
Di-Yogyakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

PT. Mataram Tentram, berkedudukan di Jl. Raya Janti No. 20, Depok Sleman,
didirikan berdasarkan Hukum Republik Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh Najwa Susanti,
30 Tahun, Direktur, bertempat tinggal di Jl. Palagan No.50, Ngaglik, Sleman, DIY.

Berdasarkan surat kuasa Nomor : Tanggal

dengan ini mengajukan permohonan :
8. Pemecahan/Penggabungan Hak
1. Pengukuran
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak Belum Sertipikat 12. Surat Keterangan Pendaftaran
Tanah
6. Pendafataran Peralihan Hak Sudah Sertipikat 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Warisan
15. Pencatatan Roya
Atas sebidang tanah :
Terletak : Jl. Selokan Mataram
Desa / Kelurahan : Babarsari
Kecamatan : Depok
Kabupaten/Kota : Sleman, DIY
Nomor Hak / Alas Hak : SHM No. 1552/Babarsari atas nama Lely Kajora

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Kuasa
2. Surat Permohonan
3. Akta Pendirian PT
4. Surat Permohonan Hak
5. Surat Pelepasan Hak atas Tanah
6. Fotokopi KTP
Hormat kami,

( Najwa Susanti )
Lampiran 2

PERMOHONAN HAK : *) Kepada Yth. :

1. Bapak Kepala Badan Pertanahan
Nasional
2. Bapak Kepala Kantor Wilayah
Badan Pertanahan Nasional
Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta
Melalui
Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Kota Sleman
Di- Yogyakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini kami,

PT. Mataram Tentram, berkedudukan di Jl. Raya Janti No. 20, Depok, Sleman, DIY.
Didirikan berdasarkan HukumRepublik Indonesia dalam hal ini diwakili oleh Najwa Susanti,
30 Tahun, Direktur, bertempat tinggal di Jl. Palagan No.50, Ngaglik, Sleman, DIY
berdasarkan ketentuan pasal 1 AD/RT yang dibuat dihadapan Notaris Ersa Notarisma
berdasarkan Surat Keputusan Mentri Hukum dan HAM No.1357 Tahun 1999.

Dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGANAI DIRI PEMOHON : PT. Mataram Tentrem
NAMA DAN UMUR : Najwa Susanti/ 30 Tahun
KEWARGANEGARAAN DAN ATAU : WNI
KARTU PENDUDUK ATAUPUN SURAT :-
KETERANGAN DARI KEPALA DESA/LURAH :-
CAMAT :-
PEKERJAAN / JABATAN : PT. Mataram Tentrem
TEMPAT TINGGAL / KEDUDUKAN : Jl. Dayu Permai A-50, Ngaglik,
Sleman, DIY.
Anak yang masih menjadi tanggungan : 1.-
2.-
3.-
 AKTE PENDIRIAN / PERATURAN : Akta Pendirian No. 01 Tanggal 1
Juli 2000
Badan Hukum tanggal/nomor akte/
Peraturan pendiriannya tanggal /
Nomor Keputusan Menteri Dalam
Negeri / Kehakiman.
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON :
1. LETAKNYA : J a l a n : Selokan Mataram
Kelurahan/Desa: Babarsari
Kecamatan : Depok
Kabupaten/Kota: Sleman
Propinsi : DIY
LUAS : 1000 M 2

Surat Ukur / Gambbar

Situasi tanggal …
Nomor ………
BATAS-BATAS : UTARA : Jl. Selokan Mataram
Babarsari
TIMUR : Rumah Makan Bale Ayu
SELATAN : Kampus Univ Proklamasi
BARAT :SMA 1 Depok Sleman

2. STATUS TANAH : Tanah Negara Bekas

(HAK YANG MELEKAT DIATAS TANAH) : Hak Milik
Sertipikat/SKPT/Kekikir/
Surat Keterangan Lurah/Kep.Lingkungan
Tanggal
No. …………….
3. JENIS DAN KEADAAN TANAH : Pekarangan
4. PENGUASAANNYA : Negara
( Siapa yang menguasai sekarang kalu pemohon,
apa dasarnya sebutkan tanggal/nomor aktenya
atau surat lain secara beruntun)
5. TANAH AKAN DIPERGUNAKAN UNTUK : Perumahan
TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON :
(Sebutkan masing-masing tanahnya kalu ada 1. Hak Perumahan luas 1000 M2 dan
tanggal dan nomor sertipatknya) Sertipikat tanggal
Nomor
2.
3.
4.
SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN :
1. SALINAN SURAT TANDA KEWARGA-
NEGARAAN, SURAT KETERANGAN
GANTI NAMA (AKTE/PERATURAN-
PENDIRIAN BADAN HUKUM).
2. SALINAN KEPUTUSAN PENGESAHAN :
BADAN HUKUM
3. SALINAN SERTIPIKAT/SKPT/KEKIKIR :
4. SALINAN SURAT UKUR/GAMBAR :
5. SURAT BUKTI PEROLEHAN HAK : a.
SECARA BERUNTUN b.
(Sebutkan nama-nama pemilik tanah asal) c.
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang
telah dan akan ditetapkan oleh Pemerintah.

Sleman, 20 Oktober 2023

Diterima oleh, Pemohon

( Najwa Susanti)