SURAT PERYATAAN WARIS DAN KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris dari Almarhum dan sebagai anak
tunggal dari almarhum : Anugrah Pandu

1. Nama lengkap : PANDU SAKTI WILANTARA

2. Nomor KTP//NIK : 3201372611900004
3. Tempat, tanggal lahir : Bogor 26-11-1990
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Hubungan dengan Almarhum : Anak Kandung
6. Alamat lengkap : Jalan Pelita RT 03/10 Desa Tonjong
Kecamatan Tajurhalang Kabupaten Bogor
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan KUASA kepada:

1. Nama lengkap : EKA FITRIANI DEWI
2. Nomor KTP/NIK : 3211115705660001 _
3. Tempat, tanggal lahir : Bogor/ 17-05-1966 _
4. Hubungan dengan pemberi kuasa : Keponakan
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat lengkap : Jl. Pelita Kampung Gunung RT 003/010
Desa Tonjong Kabupaten Bogor _
Yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Kami sebagai pemberi kuasa menyatakan memberikan kuasa atau wewenang kepada penerima
kuasa untuk mengurus wakaf harta waris peninggalan Almarhum yang meninggal pada tanggal
Tanggal 20 Juli 2017.

Adapun harta peninggalan yang dimaksud berupa : Tanah Darat

Sebidang tanah Sertifikat Hak Milik (SHM) Nomor : 4878 atas nama Anugrah Pandu..................
Luas tanah adalah : 200 meter persegi .
Tanah tersebut berlokasi di :
Desa : Tonjong
Kecamatan : Tajurhalang
Kabupaten/kotamadya 2) : Bogor
Propinsi : Jawa Barat
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah No. NIB 08146
Barat : Berbatasan dengan Tanah No. NIB 08138
Utara : Berbatasan dengan Tanah Kavling PBN
Selatan : Berbatasan dengan Jalan Lingkungan

Kami juga memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk menandatangani Akta Wakaf dan
melakukan tindakan hukum dengan pihak ketiga sehubungan dengan harta warisan, serta
melakukan tindakan lain yang dianggap perlu.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Bogor

Pada tanggal : 7 OTOBER 2022_ __

Pemberi kuasa, Penerima kuasa,

PANDU SAKTI WILANTARA _ EKA FITRIANI DEWI

Saksi-saksi :
1. LUKMAN DIRHAMSYAH (......................................)

2. H. SULAEMAN, S,Pd (.....................................)

Mengetahui,

Kepala Desa Tonjong

Nur Hakim