Lampiran 13 Kepada Yth.

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Nomor : Kabupaten Tangerang
Lampiran : Di Tigaraksa
Perihal : Permohonan Pengecekan Sertipikat.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHERI HADISUSASTRO SH.,M.Kn

Pekerjaan : NOTARIS/PPAT
No. KTP : 3671071910640003
Alamat : Jl. Raya Serang KM 22, Nomor 30, Cikupa - Balaraja,
Kabupaten Tangerang.

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama :
KARNA
Umur :
Tangerang, 01 Maret 1962
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
No. KTP :
3603020103620001
Alamat :
Kp. Dungusmalang, RT/RW 003/003, Desa Pasir Muncang,
Kec. Jayanti, Kab. Tangerang.
Berdasarkan Surat Kuasa tanggal 30 Oktober 2023, dengan ini mengajukan permohonan:

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pencatatan

Atas bidang tanah hak/tanah Negara,yang terletak di:

Terletak di
Desa/Kelurahan : Pasir Muncang Kecamatan: Pasir Muncang
Kabupaten Tangerang.
SHGB No. 02075/Pasir Muncang Luas 392 M2
Penggunaan Tanah : Pekarangan
Untuk melengkapi permohonan di maksud,bersama ini kami lampirkan :
1. Scan Asli Sertipikat Hak Milik Nomor 02075/ Pasir Muncang
2. KTP
3. Surat Kuasa
4. Surat Pernyataan

Bahwa Tanah yang di mohon tersebut tidak dalam keadaan sengketa dan dikuasai secara fisik.
Bahwa semua berkas yang menjadi lampiran ini adalah sah dan apabila dikemudian hari dapat dibuktikan
palsu,kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Tangerang, 30 Oktober 2023

Hormat kami,

SUHERI HADISUSASTRO SH.,M.Kn