Kepada Yth :

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Semarang
Jl. Gatot Subroto No. 18 Ungaran
Telp. (024) 6921445 fax. (024) 6924159
Badan Hukum No. 11465/BH/VI/tgl. 3 Desember 1990

PERMOHONAN PENDAFTARAN
PERUBAHAN HGB MENJADI HAK MILIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama : DANY CAHYA YULIAWAN
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Aneka Warga IV No. 54 Rt 004 Rw 007 Gaga Larangan Tanggerang

2. Nama : DIMAS CAHYA ANGGARA

Pekerjaan : Swasta
Alamat : KP Penggilingan Rt 002 Rw 006 Penggilingan Cakung Jakarta Timur

3. Nama : HILDAN CAHYA MAHESA

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Dahlia Raya No. 81 Rt 001 Rw 008 Wonoyoso Pringapus

II. Dalam hal ini bertindak atas nama sendiri/ selaku kuasa dari :
1. Nama :-
2. Pekerjaan :-
3. Alamat :-
Sebagai pemilik sebidang tanah :
Status : HGB No. 128
Terletak di : Jl. Dahlia Raya
Desa/Kel. : Wonoyoso
Kecamatan : Pringapus
Kabupaten : Semarang
Luas Tanah : + 60 m2

Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran perubahan Hak Milik atas sebidang tanah tersebut diatas
berdasarkan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 1998
Tgl. 26 Juni 1998.

Sebagai bahan penyelesaiannya, kami lampirkan surat-surat berikut :

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy Identitas (KTP) Legalisir
3. Fotocopy IMB legalisir
4. Fotocopy SPPT PBB Tahun Terakhir legalisir
5. Sertipikat Asli
6. Surat Persetujuan dari pemegang hak Tanggungan (apabila dibebani Hak Tanggungan)
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, kami bersedia mematuhi dan memenuhi syarat-syarat yang telah
dan akan ditetapkan oleh Pemerintah.

Ungaran, 08 November 2023

Pemohon,

1. DANY CAHYA YULIAWAN

2. DIMAS CAHYA ANGGARA

3. HILDAN CAHYA MAHESA