Tugas PT

PENDAFTARAN TANAH
DISUSUN OLEH :
JANUARIO.M.T.TIKA (22DI8273)
DOSEN PEMBIMBING:
Koes Widarbo,S.H., M.M.,M.Kn.
NIP: 196111111985031001
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN
PERTANAHAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
PROGRAM STUDI DIPLOMA I PENGUKURAN DAN PEMETAAN
KADASTRAL
YOGYAKARTA
2022/2023
SOAL:
Tuan Mahmud umur 65 tahun tinggal dan mempunyai sebidang tanah pertanian berstatus Tanah
Negara (TN) terletak di
Desa……………….Kecamatan…………….Kabupaten/Kota……………….., diperoleh dari
bapaknya Tuan Ali (dikuasainya sejak tahun1980), kemudian pada tahun 2000 berdasarkan
Surat Keterangan Garapan yang dibuat oleh Kepala
Desa:………………………Kecamatan………………….Kabupaten……….kepada Tuan
Mahmud tersebut seluas 4500 M2. Kemudian pada tahun 2023 akan dialih Garapan kepada 2
orang yaitu:
Kepada anaknya, Tuan Badu 30 tahun seluas 2000 M2.
Kepada tetangganya, Tuan Dodi 35 tahun seluas 2500 M2 dengan gantu rugi Garapan senilai
Rp.350 juta.;
TUGAS:
a. Membuat skema bagan alir proses pendaftaran tanah pertama kalinya.
b. Membuat Ijin Pertimbangan Teknisnya.
c. Membuat permohonan HM dari TN.
d. Membuat blangko semua persyaratannya,
e. Membuat Risalah Penelitian Data Yuridisnya.
f. Membuat sertipikat HM nya.
A. SKEMA BAGAN ALIR PROSES PENDAFTARAN TANAH PERTAMA KALI
B. SKEMA IJIN PERTIMBANGAN TEKNIS
1. Pemohon menuju loket pelayanan

2. Di loket pelayanan, petugas menerima dan memeriksa dokumen pemohon
3. Di loket pembayaran, petugas menerima pembayaran biaya pendaftaran
4. Pada proses pelayanan, petugas melakukan peninjauan lapangan (pemohon
harus hadir)
5. Petugas melakukan proses penelitian pengolahan data dan penerbitan
pertimbangan teknis pertanahan
6. Petugas menyerahkan pertimbangan teknis pertanhan ke loket pelayanan
7. Petugas menyerahkan pertimbangan teknis pertanhan kepada pemohon
C. PERMOHONAN HM dari TN.
No. Berkas :1/44/22023

Tahun :2023
KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG / BADAN PERTANAHAN NASONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN WONOGIRI
PERMOHONAN HAK DARI TANAH NEGARA/ GARAPAN
Atas Nama : Badu
Kikitir / Sertifikat :-
Luas Tanah : 2000 m2
Status Tanah : Tanah Negara
Letak Tanah : Jalan Tegalrejo
Kelurahan : Kaliancar
Kecamatan : Selogiri
Kota : Wonogiri
Peruntukannya :-
SURAT – SURAT YANG DILAMPIRKAN
1. Surat Permohonan Hak yang ditandatangani oleh Pemohon/Kuasanya
2. Surat Kuasa apabila permohonan diajukan melalui Kuasa
3. Copy Bukti Identitas Pemohon
4. Surat Bukti Perolehan Tanah dan Bukti Kepemilikan
5. Surat Keterangan Desa/Camat untuk tanah yang dikuasai langsung oleh
Negara
6. Surat Ukur/Peta Bidang Tanah
7. Aspek Penatagunaan Tanah Bagi Tanah yang tanah kosong Perpanjangan.
Pembaharuan dan Peningkatan Hak
8. Copy SPPT-PB tahun terakhir
9. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah bidang, luas dan status tanah-
tanah yang telah dimiliki oleh Pemohon termasuk bidang tanah yang dimohon
No. Berkas :2/44/2023
Tahun :2023
KEMENTRIAN AGRARIA DAN TATA RUANG / BADAN PERTANAHAN NASONAL
PERMOHONAN HAK DARI TANAH NEGARA/ GARAPAN
Atas Nama : Dodi
Kikitir / Sertifikat :
Luas Tanah : 2500 m2
Status Tanah : Tanah Negara
Letak Tanah : Jalan Tegalrejo
Kota : Wonogiri
Peruntukannya :
SURAT – SURAT YANG DILAMPIRKAN
1. Surat Permohonan Hak yang ditandatangani oleh Pemohon/Kuasanya
2. Surat Kuasa apabila permohonan diajukan melalui Kuasa
3. Copy Bukti Identitas Pemohon
4. Surat Bukti Perolehan Tanah dan Bukti Kepemilikan
5. Surat Keterangan Desa/Camat untuk tanah yang dikuasai langsung oleh
Negara
6. Surat Ukur/Peta Bidang Tanah
7. Aspek Penatagunaan Tanah Bagi Tanah yang tanah kosong Perpanjangan.
Pembaharuan dan Peningkatan Hak
8. Copy SPPT-PB tahun terakhir
9. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah bidang, luas dan status tanah-
tanah yang telah dimiliki oleh Pemohon termasuk bidang tanah yang dimohon
SURAT PERJANJIAN OPER ALIH TANAH GARAPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tuan Mahmud

Tempat /Tgl Lahir :Wonogiri,31 Desember 1958
Pekerjaaan : Pengusaha
Alamat : Jl. Tegalrejo Kelurahan Kaliancar
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : Tuan Badu

Tempat /Tgl Lahir : Wonogiri, 31 Desember 1993
Pekerjaan : Tentara

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Pada hari ini di hadapan saksi-saksi PIHAK PERTAMA mengakui dan menyatakan telah
mengoper alih sebagian bidang tanah kepada PIHAK KEDUA dengan luas tanah 2000 m2
(Dua Ribu meter persegi) yang berlokasi di Jl. Tegalrejo, Kelurahan Kaliancar Kecamatan
Selogiri, Wonogiri dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Jl. Tegalrejo

Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jl. Merpati
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Desa
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tuan Dodi
Demikian surat pernyataan Perjanjian oper alih garapan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
kondisi sehat jasmani dan rohani serta tidak mendapat tekanan dan paksaan dari pihak
manapun.
Wonogiri, 12 Januari 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Tuan Badu Tuan

Mahmud
Saksi-saksi
Ketua RW Ketua RT
Subagyo Asep Nur Rahamn

SURAT PERJANJIAN OPER ALIH TANAH GARAPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tuan Mahmud

Tempat /Tgl Lahir :Wonogiri, 31 Desember 1958
Pekerjaan : Pengusaha
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : Tuan Dodi

Tempat /Tgl Lahir : Wonogiri, 31 Desember 1988
Pekerjaaan : Pengusaha

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Pada hari ini di hadapan saksi-saksi PIHAK PERTAMA mengakui dan menyatakan telah
mengoper alih sebagian bidang tanah kepada PIHAK KEDUA dengan luas tanah 2500 m2
(Dua Ribu lima ratus meter persegi) yang berlokasi di Jl. Tegalrejo, Kelurahan Kaliancar
Kecamatan Selogiri, Wonogiri dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Jl. Tegalrejo

Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jl. Merpati
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Desa
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Badu
Demikian surat pernyataan Perjanjian oper alih garapan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
kondisi sehat jasmani dan rohani serta tidak mendapat tekanan dan paksaan dari pihak
manapun.

Tuan Dodi Tuan

Mahmud
Saksi-saksi
Ketua RW Ketua RT
Subagyo Asep Nur Rahamn

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA
WONOGIRI
KECAMATAN SELOGIRI
DESA TEGALREJO
=========================================================================
===
Nomor :1/44/2023 K e p a d a Yth.

Sifat : Umum Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
Lampiran : 1 / Kota Wonogiri
Perihal : Keterangan Garapan / di Wonogiri
Penguasaan Tanah
Sehubungan dengan permohonan hak dari :
N a ma : Tuan Badu
Alamat : Kelurahan Kaliancar,
Selogiri, Wonogiri
Umur : 30 Tahun
Dengan ini kami menerangkan bahwa :

1. Saudara Badu benar–benar menguasai tanah Negara terletak di :
Desa / Kota : Tegalrjeo
Kabupaten/Kota : Wonogiri
Provinsi : Jawa Tengah
Seluas : 2000 M²
Dengan batas – batas :
Barat : Tanah Desa
Timur : Dodi
Utara : Jalan
Tegalrejo
Selatan : Jalan Merpati
Penggunaan tanah untuk Pertanian
2. Tanah tersebut dikuasai berdasarkan Alih Garapan
Saksi – saksi
1. Nama : Budi
Pekerjaan : Petani ( )
2. Nama : Susilo
Pekerjaan : Nelayan ( )
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Kepala Desa /
Kelurahan
Sket Lokasi Tanah

:
(Sugiman)
U
PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA
WONOGIRI
KECAMATAN SELOGIRI
DESA TEGALREJO
=========================================================================
===
Nomor :2/44/2023 K e p a d a Yth.

Sifat : Umum Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
Lampiran : 1 / Kota Wonogiri
Perihal : Keterangan Garapan / di Wonogiri
Penguasaan Tanah
Sehubungan dengan permohonan hak dari :
N a ma : Tuan Dodi
Alamat : Kelurahan Kaliancar,
Selogiri, Wonogiri
Umur : 35 Tahun
Dengan ini kami menerangkan bahwa :

1. Saudara Dodi benar–benar menguasai tanah Negara terletak di :
Desa / Kota : Tegalrjeo
Seluas : 2500 M²
Dengan batas – batas :
Barat : Badu
Timur : Tanah Desa
Utara : Jalan
Tegalrejo
Penggunaan tanah untuk Pertanian
2. Tanah tersebut dikuasai berdasarkan Ganti Rugi Garapan
Saksi – saksi
1. Nama : Budi
Pekerjaan : Petani ( )
2. Nama : Susilo
Pekerjaan : Nelayan ( )
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Kepala Desa /
Kelurahan
Sket Lokasi Tanah

:
(Sugiman)
U
SURAT KETERANGAN GANTI RUGI GARAPAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Mahmud
Tempat/Tgl.Lahir : Wonogiri, 31 Desember 1958
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kaliancar, Selogiri, Wonogiri
KTP/NIK : 3404167112782131
Selaku Penjual/Penggarap Tanah Garapan, Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : Dodi

Tempat/Tgl.Lahir : Wonogiri, 31 Desember 1988
KTP/NIK : 3404123112722131
Selaku Pembeli/Penerima Tanah Garapan, Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA
Yang pertama menyatakan telah menyerahkan/menjual kepada PIHAK KEDUA sebagian tanah
negara yang dikuasai untuk kebun yang terletak di Desa Tegalrejo , Kecamatan Selogiri, Wonogiri,
Adapun luasnya adalah 2500 m2
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Jalan Tegalrejo
Sebelah Timur : Bidang tanah milik Badu
Sebelah Selatan : Jalan Merpati
Sebelah Barat : Tanah Desa
Pihak pertama dan pihak kedua menerangkan bahwa Ganti Rugi Garapan ini disepakati sebesar
RP.350.000.000,00 ( Tigas Ratus Lima Puluh Juta Rupiah ).Demikian Surat Keterangan dibuat
dihadapan pihak pertama dan pihak kedua dan saksi-saksi sebagai tersebut dibawah ini dan
sepanjang sepengetahuan kami hingga saat ini, tanah tersebut tidak dalam sengketa.
Dodi Mahmud
Saksi saksi
Budi Susilo
CAMAT BAGUALA Nomor: I/V/2023

Kepala Desa Kaliancar
OYONG YOHANES BALER

D. FORMULIR PENDAFTARAN TANAH PERTAMA KALI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Badu
Tempat, Tanggal Lahir : Wonogiri, 31 Desember 1993
Nomor Identitas (KTP/SIM) : 3404123112722131
Nomor Telepon : 089567432124
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri /selaku kuasa :

Nama :………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir :………………………………………
Nomor Identitas (KTP/SIM) : ………………………………………
Alamat :………………………………………………
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa No : ………………Tanggal…………
Dengan ini mengajukan:

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak *
Atas bidang tanah:
Terletak di : Jalan Tegalrejo
Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *):

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi KK
3. Alas hak*):
a. Surat Alih Garapan Tahun 2023
b. Surat Keterangan Penguasaan tanah
c. Alas hak lainnya
4. SPPT PBB Tahun berjalan
5. Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terutang *)
6. Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPH terutang *)

7. Letter C
Hormat Kami,
(Badu)
*) Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuai

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Dodi
Tempat, Tanggal Lahir : Wonogiri, 31 Desember 1988
Nomor Identitas (KTP/SIM) : 3404123112722131
Nomor Telepon : 089567432124
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri /selaku kuasa :

Nama :………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir :………………………………………
Nomor Identitas (KTP/SIM) : ………………………………………
Alamat :………………………………………………
Nomor Telepon :
Berdasarkan Surat Kuasa No : ………………Tanggal…………
Dengan ini mengajukan:

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak *
Atas bidang tanah:
Terletak di : Jalan Tegalrejo
Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *):

8. Fotokopi KTP
9. Fotokopi KK
10. Alas hak*):
a. Surat Alih Garapan Tahun 2023
b. Surat Keterangan Penguasaan tanah
c. Alas hak lainnya
11. SPPT PBB Tahun berjalan
12. Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB terutang *)
13. Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPH terutang *)

14. Letter C
Hormat Kami,
(Dodi)

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Badu
NIK : 3404123112722131
Agama : Islam
Usia : 30 Tahun
Pekerjaan : Tentara
Alamat : Kaliancar, Selogri, Wonogiri
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan

itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang
tanahyang terletak di:
Jalan/RT/RW : Tegalrejo/001/002
Desa/Kelurahan : Kaliancar
Penggunaan Tanah : Tanah Pertanian
Luas : 2000 m2
dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : Jalan Tegalrejo
Timur : Bidang tanah milik Dodi
Barat : Tanah Adat
Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun 2000 dikuasai/dimiliki oleh Tuan
Mahmud
dan saya kuasai/miliki sejak tahun 2023 dari Tuan Mahmud berdasarkan Surat
Ketrangan Alih Garapan
yang sampai saat ini terhadap bidang tanah dimaksud:
1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabupaten/
Kota/Desa/Kelurahan/BUMN/BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terutang bagi saya yang wajib
dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP (bila
sudah ada NJOP)*;
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli*/waris*/hibah*/wasiat*. maka
Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya
menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terutang
bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas
tanah/sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini
adalah betul-betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti
pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini
dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10. Tidak bersedia diterbitkan sertipikat*
11. (Pernyataan lain yang masih dianggap perlu).
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan

penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan
apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat
yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : Susilo 2. Nama : Budi
NIK : 22DI8277 NIK : 22DI8272
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 47 Usia : 43
Pekerjaan : Nelayan Pekerjaan : Petani
Alamat : Wonogiri Alamat : Wonogiri
Dibuat di : Sardonoharjo
pada tanggal :22 Januari 2023
Saksi-Saksi Yang Membuat Pernyataan
1. (Susilo)
2. (Budi)
*Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuai

**Tidak menggunakan materai apabila:
1. Tidak bersedia terutang BPHTB dan/atau PPh;
2. Lokasi (objek) PTSL berada di areal Peta Indikatif Penghentian
Pemberian Izin Baru (PIPPIB);
3. Tidak bersedia diterbitkan sertipikat;
4. Ketersediaan anggaran hanya sampai pengumpulan data
yuridis oleh puldatan.
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dodi
NIK : 3404123112722131
Agama : Islam
Usia : 35 Tahun
Alamat : Kaliancar, Selogri, Wonogiri
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan

itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki sebidang
tanahyang terletak di:
Jalan/RT/RW : Tegalrejo/001/002
Penggunaan Tanah : Tanah Pertanian
Luas : 2500 m2
dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : Jalan Tegalrejo
Timur : Tanah Adat
Barat : Badu
Bahwa bidang tanah tersebut pada tahun 2000 dikuasai/dimiliki oleh Tuan
Mahmud
dan saya kuasai/miliki sejak tahun 2023 dari Tuan Mahmud berdasarkan Surat
Ketrangan Alih Garapan
yang sampai saat ini terhadap bidang tanah dimaksud:
12. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;
13. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
14. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
15. Bukan merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabupaten/
Kota/Desa/Kelurahan/BUMN/BUMD;
16. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
17. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terutang bagi saya yang wajib
dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP (bila
sudah ada NJOP)*;
18. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli*/waris*/hibah*/wasiat*. maka
Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan hak atas tanah saya
menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terutang
bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya;
19. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas
tanah/sertipikat;
20. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini
adalah betul-betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti
pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini
dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
21. Tidak bersedia diterbitkan sertipikat*
22. (Pernyataan lain yang masih dianggap perlu).
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan

penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun secara pidana, dan
apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang
berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat
yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : Susilo 2. Nama : Budi
NIK : 22DI8277 NIK : 22DI8272
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 47 Usia : 43
Pekerjaan : Nelayan Pekerjaan : Petani
Alamat : Wonogiri Alamat : Wonogiri
Dibuat di : Sardonoharjo
pada tanggal :22 Januari 2023
Saksi-Saksi Yang Membuat Pernyataan
1. (Susilo)
2. (Budi)
*Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuai

**Tidak menggunakan materai apabila:
5. Tidak bersedia terutang BPHTB dan/atau PPh;
6. Lokasi (objek) PTSL berada di areal Peta Indikatif Penghentian
Pemberian Izin Baru (PIPPIB);
7. Tidak bersedia diterbitkan sertipikat;
8. Ketersediaan anggaran hanya sampai pengumpulan data
yuridis oleh puldatan.
SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Badu
Umur : 30 Tahun
NIK : 3404123112722131
Pekerjaan : Tentara
Adalah pemilik tanah Negara No. 1000 Persil - Kelas DII seluas ±
2000 m2 yang terletak di Blok - Desa/Kelurahan Kaliancar
Kecamatan Selogiir Kabupaten/Kota Wonogiri berdasarkan
Surat Keterangan Alih Garapan

1Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:
1. Telah dipasang patok/tanda batas;

2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak
yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis
pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas
permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran
petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang
tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam
berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang
lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut
di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan
bertanggung jawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan

penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila
diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di
hadapan pihak yang berwenang.
Menyetujui pemilik yang Wonogiri,20 Januari 2023
berbatasan: Yang membuat
pernyataan
Sebelah Utara: `
Badu
----------
Jalan Tegalrejo
Sebelah Timur:
Dodi
Sebelah Selatan:
----------
Jalan Melati
Sebelah Barat:
----------
Tanah Adat
*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/

berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah
SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-
lain) atau unsur geografis (jalan, sungai, jembatan)
Kolom Gambar Sketsa Bidang:
Mengetahui Kepala
Kelurahan Kaliancar
YOHANES BALER
SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dodi
Umur : 35 Tahun
NIK : 3404123112722131
Adalah pemilik tanah Negara No. 1000 Persil - Kelas DII seluas ±
2000 m2 yang terletak di Blok - Desa/Kelurahan Kaliancar
Kecamatan Selogiir Kabupaten/Kota Wonogiri berdasarkan
Surat Keterangan Alih Garapan

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:
5. Telah dipasang patok/tanda batas;

6. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak
yang berkeberatan;
7. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis
pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas
permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran
petugas Kantor Pertanahan; dan
8. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang
tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam
berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang
lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut
di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan
bertanggung jawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan

penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila
diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di
hadapan pihak yang berwenang.
Menyetujui pemilik yang Wonogiri,20 Januari 2023
berbatasan: Yang membuat
pernyataan
Sebelah Utara:
Dodi
----------
Jalan Tegalrejo
Sebelah Timur:
----------
Tanah Adat
Sebelah Selatan:
----------
Jalan Melati
Sebelah Barat:
Badu
*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/

berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah
SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa:
4. Harus ada alamat jelas;
5. Gambaran lokasi tetangga batas;
6. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-
lain) atau unsur geografis (jalan, sungai, jembatan)
Kolom Gambar Sketsa Bidang:
Mengetahui Kepala
Kelurahan Kaliancar
YOHANES BALER
E. RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
BADAN PERTANAHAN NASIONAL DI 201
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN PENETAPAN BATAS
Desa / Kelurahan : Kaliancar
NIB : 34.04.31.12.0.31212
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok : Tegalrejo RT/RW:0001/0002
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : Badu (Perorangan/Badan Hukum)
KTP/NIK (perorangan) : 3404123112772131 Tgl. Lahir :31-12-93
Pekerjaan : Tentara
Tempat Tinggal : Jalan Tegalrejo, Tegalrejo RT/RW 001/002 , Selogiri, Wonogiri
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemerintah Kab/Kota / Desa / Kelurahan / BUMN
Akta Pendirian : No. ......................................... tanggal ..................................
Didaftar di Pengadilan Negeri ..................................... Tanggal..................... No .................
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat
disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
II. DATA TENTANG KEPEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A KEPEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti kepemilikan/Penguasaan:
a. Sertipikat :
Atas nama :
b. Warisan :
Nama Pewaris :
Meninggal Tahun
Surat Keterangan : Ada □ Tidak ada□ (Lengkapi dengan surat Keterangan Waris)
Waris Surat wasiat : ada □ Tidak ada□ (Lengkapi dengan surat Keterangan Waris)
c. Hibah/Pemberian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Akta PPAT
Tanggal :........................................................ No. Akta PPAT :
Nama PPAT : .............................................................................
d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan
Nama PPAT : .............................................................................
e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun ................... Tanggal ...............................
Tempat dan Nama Kantor Lelang : .....................................................................................
9 f. Putusan Pemberian :
Hak
Jabatan Pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan No .................................. Tanggal ...........................................
Persyaratannya : Telah Dipenuhi Belum Dipenuhi :
g. Perwakafan : Akta Pengganti Ikrar Wakaf No ..................................................
Tangal :
Nadzir/Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri ATR/KBPN
Nomor 3/SE/X/2018 tanggal 9 Oktober 2018 tentang Penandatanganan Buku Tanah
dan Sertipikat dalam keadaan tertentu)
h. Lain – Lain sebutkan : Surat Keterangan Garapan
2 Bukti Perpajakan Uraian

a. Petok D/Letter C , Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan : BPN Wonogiri
Pajak Hasil Bumi Tahun/Tanggal : 2023
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :
Tahun/Tanggal :2023
c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan : DISPEMDA
Tahun/Tanggal : 2023/ 22 Januri
d. Lain – lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :
Tahun/Tanggal :
Bukti Terlampir Surat Pernyataan / Keterangan Terlampir
3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1980 dikuasai/dimiliki oleh Ali BerdasarkanSurat Keterangan Garapan No:1/1980
Berikutnya pada tahun 2000 dimiliki oleh Mahmud diperoleh dengan cara perolehan Surat
Pernytaan oper alih tanah garapan
b berikutnya pada tahun 2023 oleh badu diperoleh dengan cara perolehan surat perny ataan oper alih
tanah garapan
c. Penggunaan tanah : Sawah: Ladang: □ Kebun: □ Kolam Ikan: □ Perumahan: □

Industri: □ □ Dikelola Pengembang:
Perkebunan :
□Lapangan Umum :□ Pengembalaan Ternak :□

Lain – Lain .................................................. (sebutkan)
4. Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian : □ Gudang : □ Kantor : □ Bengkel : □ Toko : □

Pagar : □ Rumah Ibadah : □ Lain-Lain ........................................ (sebutkan)
b. Tidak ada bangunan :
5. Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak Milik Adat : Hak Gogol :
Hak Sanggan : Hak Yasan :
Hak Anggaduh : Hak Pekulen :
Hak Norowito :
Hak Lain : ........................... (sebutkan)
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :
Dikuasai Kementerian /Lembaga:
Dikuasai Secara Perorangan : Badu
Lain-Lain sebutkan : dengan cara perolehan surat
pernyataan oper alih tanah garapan
c. Tanah bagi Kepentingan Umum: Tanah Kuburan Tanah Pangonan :
Tanah Pasar : Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa:
Lain-Lain sebutkan : ........................
d. Lain-lain sebutkan :
6. Beban-beban Atas Tanah :
7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan) :
8. Perkara/Sengketa Atas Tanah : Tidak ada
a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan) :
B YANG MENGUMPULKAN DATA** YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA
JOHANIS
Badu
III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR PERTANAHAN
KABUPATEN/KOTA Wonogiri
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :
1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah : Badu

2. Status tanahnya adalah :
a.
Tanah Hak : Milik : □ HGU : □ HGB : □ Hak Pakai : □
b.
Bekas tanah adat perorangan : HMA : □ Gogol Tetap : □ Pekulen : □ Andarbeni : □
c.
Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara :  BUMN : □
Instansi Pemerintah Kabupaten/Kota : □ Badan Otorita : □ Desa/Kelurahan : □
Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu Badu dapat/tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai
3.
Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : □ Tidak diagunkan : □
4.
Alat bukti yang diajukan : Lengkap □
Tidak Lengkap :  Tidak ada : □
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :
NIB : 34.04.3112031212
Dibuat di : Wonogiri
Tanggal : 23 Januari 2023
Oleh : Panitia A
WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK
(JANUARIO M.T.TIKA) (DEDE SUNANDAR ) (CELINE EVANGELISTA)

Anggota Panitia Ajudikasi PTSL:
1. MARSELINUS
2. Surya Bin Makruf
3. Arif Cahyono
4. ihan Permata Dewi
IV. SANGGAHAN/KEBERATAN
1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :
a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ....................... Gugatan ke Pengadilan telah diajukan/tidak diajukan
b. Selama penumuman ada/tidak ada yang menyanggah
c. Nama Penyanggah : ............................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya .......................................................................................................
...........................................................................................................................................
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :
V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

1. Nama Pemilik/yang berkepentingan : BADU
2. Status Tanah : Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status*) : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan
dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data fisik
dan data yuridis tanggal 6 Februari 2023 Nomor
44/I/2023 hak
atas tanah ini ditegaskan /diakui konversinya menjadi Hak
Milik dengan pemegang haknya Badu (K1)
b. Diproses melalui pemberian hak berupa
HM/HGB/HP............. (K1)
c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor
Perkara ............ tanggal ................................. (K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan
sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah……..
(K3.1, K3.2)
Wonogiri, 6 februari 2023
KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN/KOTA WONOGIRI
JANUARIO.M.T.TIKA
NIP. 199607282020121005
VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6
Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat Keputusan Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten/Kota WONOGIRI tanggal …………………………. Nomor. …………………………….
Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Kelurahan Sardonoharjo ,Kecamatan Ngaglik
Kabupaten/Kota WONOGIRI serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum
dalam RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :
1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal 22 Januari 2023 Nomor 44/I/2023 (D.I. 202), Hak
atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang
hak tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada keberatan/sedang diproses di Pengadilan
dengan/tanpa sita jaminan (K1)*)
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …. Nomor .… (D.I. 202), bidang tanah ini
statusnya adalah TANAH NEGARA*).
3. Kepada yang menempati/menguasai, nama Badu dapat/tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai (K1)*)
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ..…. Nomor ....… (D.I. 202), bidang tanah yang
diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA, sehingga proses
sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap/hasil musyarawah yang menentukan pihak yang berhak/mediasi. (K2)*)
5. Biaya Perolehan Hak Tanah dan Bangunan (BPHTB)*):
a. Lunas
b. Terutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor....... tanggal....... .
6. Pajak Penghasilan (PPh)*):
a. Lunas
b. Terutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor..... tanggal........
Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.
Ditetapkan di Wonogiri
pada tanggal : 9 Februari 2023

JANUARIO M.T.TIKA
NIP. 199607282020121005
**) Untuk Kegiatan PTSL PM penandatanganan Pengumpul Data Yuridis dilakukan oleh Satgas Yuridis
sesuai Surat Direktur Jenderal Penetapan Hak dan Pendaftaran Tanah Nomor HR.01/1032-400/X/2022
tanggal 5 Oktober 2022
LAMPIRAN HALAMAN I RUANG IDENTIFIKASI YANG BERKEPENTINGAN

No NAMA / NO. KTP / SIM ALAMAT / PEKERJAAN
1 Badu/3404123112722131 Jalan Tegalrejo, Tegalrejo RT/RW

001/002 , Selogiri, Wonogiri
F. RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

BADAN PERTANAHAN NASIONAL DI 201
RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN PENETAPAN BATAS
Desa / Kelurahan : Kaliancar
NIB : 34.04.31.12.0.31212
I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN
1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/blok : Tegalrejo RT/RW:0001/0002
2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : Dodi (Perorangan/Badan Hukum)
KTP/NIK (perorangan) : - 3404123112772131 Tgl. Lahir :31-12-88
Tempat Tinggal : Jalan Tegalrejo, Tegalrejo RT/RW 001/002 , Selogiri, Wonogiri
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemerintah Kab/Kota / Desa / Kelurahan / BUMN

Akta Pendirian : No. ......................................... tanggal ..................................
Didaftar di Pengadilan Negeri ..................................... Tanggal..................... No .................
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat
disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN
II. DATA TENTANG KEPEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A KEPEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti kepemilikan/Penguasaan:
a. Sertipikat :
Atas nama :
b. Warisan :
Nama Pewaris :
Meninggal Tahun - di -
Surat Keterangan : Ada□ Tidak ada□ (Lengkapi dengan surat Keterangan Waris)
Waris Surat wasiat : Ada□ Tidak ada□ (Lengkapi dengan surat Keterangan Waris)
c. Hibah/Pemberian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Akta PPAT
Nama PPAT : .............................................................................
d. Pembelian :
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT / Lisan
Tanggal : 05 Januari 2023 No. Akta PPAT :1/2023
Nama PPAT : SUMANTRI
e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun ................... Tanggal ...............................
Tempat dan Nama Kantor Lelang : .....................................................................................
f. Putusan Pemberian :
Hak
//// Jabatan Pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan No .................................. Tanggal ...........................................
Persyaratannya : Telah Dipenuhi □

Belum Dipenuhi : □
g. Perwakafan : Akta Pengganti Ikrar Wakaf No ..................................................
Tangal :
Nadzir/Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri ATR/KBPN
Nomor 3/SE/X/2018 tanggal 9 Oktober 2018 tentang Penandatanganan Buku Tanah
dan Sertipikat dalam keadaan tertentu)
h. Lain – Lain sebutkan : Surat Keterangan Ganti Rugi Grapan
2 Bukti Perpajakan Uraian

a. Petok D/Letter C , Girik, ketikir : Kantor yang menerbitkan : BPN WONOGIRI
Pajak Hasil Bumi Tahun/Tanggal : 1980
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan :
Tahun/Tanggal :2023
c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan :DISPEMDA
Tahun/Tanggal : 2023/ 22 Januari
d. Lain – lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan :
Tahun/Tanggal :
Bukti Terlampir Surat Pernyataan / Keterangan Terlampir
3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1980 dikuasai/dimiliki oleh Ali Berdasarkan Surat Keterangan Garapan No: 1/1980
b berikutnya pada tahun 2000 oleh MAHMUD diperoleh dengan cara perolehan SURAT PERNYATAAN
OPER ALIH TANAH GARAPAN berikitnya pada tahun 2023 oleh Dodi diperoleh dengan cara perolehan
surat keterangan ganti rugi garapan
c. Penggunaan tanah : Sawah: Ladang: □ Kebun: □ Kolam Ikan: □ Perumahan: □

Industri: □ □ Dikelola Pengembang:
Perkebunan :
□Lapangan Umum :□ Pengembalaan Ternak :□

Lain – Lain .................................................. (sebutkan)
4. Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian : □ Gudang : □ Kantor : □ Bengkel : □ Toko : □

Pagar : □ Rumah Ibadah : □ Lain-Lain ........................................ (sebutkan)
b. Tidak ada bangunan :
5. Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak Milik Adat : Hak Gogol :
Hak Sanggan : Hak Yasan :
Hak Anggaduh : Hak Pekulen :
Hak Norowito :
Hak Lain : ........................... (sebutkan)
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota :
Dikuasai Kementerian /Lembaga:
Dikuasai Secara Perorangan : Dodi
Lain-Lain sebutkan: diperoleh dengan cara perolehan
surat keterangan ganti rugi garapan
c. Tanah bagi Kepentingan Umum: Tanah Kuburan Tanah Pangonan :
Tanah Pasar : Tanah Lapang :
Tanah Kas Desa:
Lain-Lain sebutkan : ........................
6. Beban-beban Atas Tanah :
7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan) :
8. Perkara/Sengketa Atas Tanah : Tidak ada
a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan) :
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan) :
B YANG MENGUMPULKAN DATA** YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA
JOHANIS
DEDE
III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR PERTANAHAN
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :
1. Pemiliknya/yang menguasai tanah adalah : DODI

2. Status tanahnya adalah :
a.
Tanah Hak : Milik : □ HGU : □ HGB : □ Hak Pakai : □
b.
Bekas tanah adat perorangan : HMA : □ Gogol Tetap : □ Pekulen : □ Andarbeni : □
c.
Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara :  BUMN : □
Instansi Pemerintah Kabupaten/Kota : □ Badan Otorita : □ Desa/Kelurahan : □
Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu DODI dapat/tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai
3.
Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : □ Tidak diagunkan : □
4.
Alat bukti yang diajukan : Lengkap □
Tidak Lengkap :  Tidak ada : □
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :
NIB : 34.04.3112031212
Dibuat di : Wonogiri
Tanggal : 23 Januari 2023
Oleh : Panitia A
WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK
(JANUARIO.M.T.TIKA) (DEDE SUNANDAR ) (CELINE EVANGELISTA)

Anggota Panitia Ajudikasi PTSL:
5. MARSELINUS
6. Surya Bin Makruf
7. Arif Cahyono
8. ihan Permata Dewi
IV. SANGGAHAN/KEBERATAN
1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan :
a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara yang
berkepentingan dengan (nama) ....................... Gugatan ke Pengadilan telah diajukan/tidak diajukan
b. Selama penumuman ada/tidak ada yang menyanggah
c. Nama Penyanggah : ............................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya .......................................................................................................
...........................................................................................................................................
(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)
2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan :
V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

1. Nama Pemilik/yang berkepentingan : Dodi
2. Status Tanah : Tanah Negara
3. Pertimbangan dalam hal status*) : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan
dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data fisik
dan data yuridis tanggal 6 Februari 2023 Nomor
44/I/2023 hak
atas tanah ini ditegaskan /diakui konversinya menjadi Hak
Milik dengan pemegang haknya DODI (K1)
b. Diproses melalui pemberian hak berupa
HM/HGB/HP............. (K1)
c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor
Perkara ............ tanggal ................................. (K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan
sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah……..
(K3.1, K3.2)
WONOGIRI, 6 Februari 2023

JANUARIO.M.T.TIKA
NIP. 359577282880121555
VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6
Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat Keputusan Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten/Kota Wonogiri tanggal …………………………. Nomor. …………………………….
Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Kelurahan ...............,Kecamatan........., Kabupaten/Kota
.............. serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam RISALAH
PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal 22 Januari 2023 Nomor 44/I/2023 (D.I. 202), Hak
atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang
hak tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada keberatan/sedang diproses di Pengadilan
dengan/tanpa sita jaminan (K1)*)
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …. Nomor .… (D.I. 202), bidang tanah ini
statusnya adalah TANAH NEGARA*).
3. Kepada yang menempati/menguasai, nama DODI dapat/tidak dapat diusulkan
untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai (K1)*)
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal ..…. Nomor ....… (D.I. 202), bidang tanah yang
diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA/SENGKETA, sehingga proses
sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap/hasil musyarawah yang menentukan pihak yang berhak/mediasi. (K2)*)
5. Biaya Perolehan Hak Tanah dan Bangunan (BPHTB)*):
a. Lunas
b. Terutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor....... tanggal....... .
6. Pajak Penghasilan (PPh)*):
a. Lunas
b. Terutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor..... tanggal........
Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.
Ditetapkan di Wonogiri
pada tanggal : 9 februari 2023

JANUARIO M.T.TIKA
NIP. 359577282880121555
**) Untuk Kegiatan PTSL PM penandatanganan Pengumpul Data Yuridis dilakukan oleh Satgas Yuridis
sesuai Surat Direktur Jenderal Penetapan Hak dan Pendaftaran Tanah Nomor HR.01/1032-400/X/2022
tanggal 5 Oktober 2022
LAMPIRAN HALAMAN I RUANG IDENTIFIKASI YANG BERKEPENTINGAN

No NAMA / NO. KTP / SIM ALAMAT / PEKERJAAN
1 Dodi/3404123112772131 Jalan Tegalrejo, Kaliancar RT/RW

001/002 / Pengusaha
G. SERTIPIKAT
DAFTAR ISIAN 206
RP 8291
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
SERTIPIKAT
HAK : MILIK No. 00002
PROPINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN / KOTA : WONOGIRI
KECAMATAN : SELOGIRI
DESA / KELURAHAN : KALIANCAR
DAFTAR ISIAN 208

No11.44 / 2023
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307

KABUPATEN WONOGIRI No. 10.44 / 2023 WONOGIRI
3 4 • 0 4 • 3 1 • 1 2 • 0 • 3 1 2 1 2
PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : MILIK g) NAMA PEMEGANG HAK
No. : 00002
Desa : TEGALREJO
Badu
Tgl. berakhirnya hak : -
b) NIB 34.04.31.12.0.31212 Tanggal Lahir/Akta Pendirian

Jl. Tegalrejo 31 Desember 1993
c) ASAL HAK h) PEMBUKUAN
1. Konversi
2. Pemberian Hak
Wonogiri tgl. 9 Februari 2023
3. Pemecahan/Pemisahan/ Penggabungan bidang
Kepala Kantor Pertanahan
d) DASAR PENERBITAN Kabupaten Wonogiri
1. Daftar Isian 202

Tgl. 8 Februari 2023
No. 45/IV/2023 Parno Sukiman. S.,SiT
NIP. 19667623 5693893 3 567
2. Surat Keputusan i) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl.-
No. -
3. Permohonan Pemecahan/ Kepala Kantor Pertanahan
Pemisahan/Penggabungan bidang
Tgl.- Kabupaten Wonogiri
No.-
e) SURAT UKUR
Parno Sukiman. S.,SiT
Tgl. 9 Februari 2023 NIP. 19667623 5693893 3 567
No. 1/Wonogiri/2023
Luas : 2000 m2
f) PENUNJUK
Surat Keterangan Oper Alih Tanah Garapan an. Badu

RP 8291
DI 207
3 4 • 0 4 • 3 1 • 1 2 • 0 • 3 1 2 1 2
NIB: 34.04.31.12.0.31212
SURAT UKUR
Nomor : 00001/Kaliancar /2023
Sebidang tanah terletak dalam :
Peta : Peta Garis
Lembar : 49.1 Kotak : 315.50 Nomor Pendaftaran : 49.1-315.50-09-9
Keadaan Tanah : Sebidang tanah Pertanian
Tanda-tanda batas : Patok batas telah terpasang sesuai ketentuan dalam Peraturan Menteri
Negara Agraria / Kepala BPN RI Nomor 3 Tahun 1997
Luas : 2000 m2 ( dua ribu meter persegi )
Penunjuk dan penetapan batas : ditunjukan oleh Badu ditetapkan oleh Dzakir Azka
SKALA 1 : .................500..................
PENJELASAN : batas tanah ini
Hal lain-lain :
Surat Keterangan Oper Alih Tanah Garapan an. Badu
Daftar isian 302 tgl. 23 Januari 2023 Nomor : 5.44

Daftar isian 307 tgl. 9 Februari 2023 Nomor : ……………………………
Wonogiri tgl 9 Februari 2023 Wonogiir tgl. 9 Februari 2023
Kepala Seksi Pengukuran dan
Kepala Kantor Pertanahan Pemetaan
Kabupaten Wonogiri Kantor Pertanahan

Kabupaten Wonogiri
Sulton Hafiha, S.SIT

NIP : 258959652011781034
NIP. 19667623 5693893 3 567
Pemisahan
Lihat Surat Ukur Penggabungan Nomor : ……../200… Nomor Hak : …….
Pengganti
Dikeluarkan Surat Ukur

Luas Nomor Hak Sisa Luas
Nomor
Tanggal
Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : - Nomor Hak : -
DAFTAR ISIAN 206

RP 8291
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
SERTIPIKAT
HAK : MILIK No. 00001
PROPINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN / KOTA : WONOGIRI
KECAMATAN : SELOGIRI
DESA / KELURAHAN : KALIANCAR
DAFTAR ISIAN 208

No11.44 / 2023
KANTOR PERTANAHAN DAFTAR ISIAN 307

KABUPATEN WONOGIRI No. 10.44 / 2023 WONOGIRI
3 4 • 0 4 • 3 1 • 1 2 • 0 • 3 1 2 1 2
PENDAFTARANPERTAMA
Halaman :
a) HAK : MILIK g) NAMA PEMEGANG HAK
No. : 00001
Desa :
Dodi
Tgl. berakhirnya hak : -
b) NIB 34.04.31.12.0.31212 Tanggal Lahir/Akta Pendirian

Jl.Tegalrejo 31 Desember 1988
c) ASAL HAK h) PEMBUKUAN
4. Konversi
5. Pemberian Hak
WONOGIRI tgl. 9 Februari 2023
6. Pemecahan/Pemisahan/ Penggabungan bidang
Kepala Kantor Pertanahan
d) DASAR PENERBITAN Kabupaten WONOGIRI
4. Daftar Isian 202

Tgl.8 Februari 2023 Parno Sukiman. S.,SiT
No. 45/IV/2023 NIP. 19667623 5693893 3 567
5. Surat Keputusan i) PENERBITAN SERTIPIKAT

Tgl.-
No. -
6. Permohonan Pemecahan/ Kepala Kantor Pertanahan
Pemisahan/Penggabungan bidang
Tgl.- Kabupaten Wonogiri
No.-
NIP. 19667623 5693893 3 567
e) SURAT UKUR
Tgl. 9 Februari 2023
No. 2/Kaliancar/2023
Luas : 2500 m2
f) PENUNJUK
Surat Pernyataan Oper Alih Tanah Grapan an. Dodi
RP 8291
DI 207
3 4 • 0 4 • 3 1 • 1 2 • 0 • 3 1 2 1 2
NIB: 34.04.31.12.0.31212
SURAT UKUR
Nomor : 00002/Sardonoharjo /2023
Sebidang tanah terletak dalam :
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : WONOGIRI
Kecamatan : SELOGIRI
Desa/Kelurahan : KALIANCAR
Peta : Peta Garis
Lembar : 49.1 Kotak : 315.50 Nomor Pendaftaran : 49.1-315.50-09-9
Keadaan Tanah : Sebidang tanah Pertanian
Tanda-tanda batas : Patok batas telah terpasang sesuai ketentuan dalam Peraturan Menteri
Negara Agraria / Kepala BPN RI Nomor 3 Tahun 1997
Luas : 2500 m2 ( dua ribu lima ratus meter persegi)
Penunjuk dan penetapan batas : ditunjukan oleh Dede ditetapkan oleh Januario Tika
SKALA 1 : .................500..................
PENJELASAN : batas tanah ini
Hal lain-lain :
Surat Pernyataan Oper Alih Tanah Grapan an. Dodi
Daftar isian 302 tgl. 23 Januari 2023 Nomor : 5.16

Daftar isian 307 tgl. 9 Februari 2023 Nomor : ……………………………
Wonogiri tgl. 9 Februari 2023 Wonogiri tgl 9 Februari 2023
Kepala Seksi Pengukuran dan
Kepala Kantor Pertanahan Pemetaan
Kabupaten Wonogiri
Kantor Pertanahan
Kabupaten Wonogiri

Sulton Hafiha, S.SIT
NIP. 19667623 5693893 3 567
NIP : 258959652011781034
Pemisahan
Lihat Surat Ukur Penggabungan Nomor : ……../200… Nomor Hak : …….
Pengganti
Dikeluarkan Surat Ukur

Luas Nomor Hak Sisa Luas
Nomor
Tanggal
Sisanya diuraikan dalam Surat Ukur Nomor : - Nomor Hak : -

Tugas PT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas PT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDAFTARAN TANAH

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/BADAN

SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL

PROGRAM STUDI DIPLOMA I PENGUKURAN DAN PEMETAAN

1. Pemohon menuju loket pelayanan

No. Berkas :1/44/22023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tuan Mahmud

Nama : Tuan Badu

Alamat : Jl. Tegalrejo Kelurahan Kaliancar

Sebelah Utara berbatasan dengan : Jl. Tegalrejo

Wonogiri, 12 Januari 2023

Tuan Badu Tuan

Subagyo Asep Nur Rahamn

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tuan Mahmud

Nama : Tuan Dodi

Alamat : Jl. Tegalrejo Kelurahan Kaliancar

Sebelah Utara berbatasan dengan : Jl. Tegalrejo

Wonogiri, 12 Januari 2023

Tuan Dodi Tuan

Subagyo Asep Nur Rahamn

Nomor :1/44/2023 K e p a d a Yth.

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Sket Lokasi Tanah

Nomor :2/44/2023 K e p a d a Yth.

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Sket Lokasi Tanah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

II. Nama : Dodi

CAMAT BAGUALA Nomor: I/V/2023

OYONG YOHANES BALER

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri /selaku kuasa :

Dengan ini mengajukan:

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *):

6. Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPH terutang *)

*) Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuai

Wonogiri, 21 Januari 2023

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri /selaku kuasa :

Dengan ini mengajukan:

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *):

13. Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPH terutang *)

*) Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuai

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan

dengan batas-batas sebagai berikut:

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

*Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuai

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan

dengan batas-batas sebagai berikut:

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

*Coret yang tidak perlu/Lingkari yang sesuai

PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

2000 m2 yang terletak di Blok - Desa/Kelurahan Kaliancar

Kecamatan Selogiir Kabupaten/Kota Wonogiri berdasarkan

Surat Keterangan Alih Garapan

1. Telah dipasang patok/tanda batas;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan

*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/