PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Pekalongan
di tempat.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JUNARDI DWI PRASETYO

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3509121702900001

Nomor Induk Berusaha (NIB) *) : 9120200420748

Alamat : RT02 RW 01 Desa Nyamok Kec. Kajen Kab.

Pekalongan

Bertindak untuk dan atas nama : -

*) untuk pemohon Pelaku Usaha yang sudah memiliki NIB

dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan untuk

kegiatan: **)

1. Penerbitan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang;

2. Penegasan Status dan Rekomendasi Penguasaan Tanah Timbul; atau

3. Penyelenggaraan Kebijakan Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah.

**) pilih salah satu

Rencana Kegiatan/Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah Klinik Pratama,

Kode dan nama KBLI***) : 86105,

***)Klasifikasi Baku Lapangan usaha Indonesia (untuk pemohon pelaku usaha)

dengan keterangan sebagai berikut:

1. Letak tanah yang dimohon :

a.Jalan, nomor, RT/RW : Jln. Singosari RT 01/RW 01

b.Desa/Kelurahan : Kulu

c.Kecamatan, Kab/Kota : Karanganyar, Kab. Pekalongan

2. Luas tanah yang dimohon : 229 m2

3. Status/penguasaan tanah : SHM

4. Penggunaan tanah saat ini : Bangunan Klinik Pratama

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan:

1. Peta atau sketsa lokasi yang dimohon;

2. Surat Kuasa (apabila dikuasakan);

3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

4. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;

5. Fotokopi Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum (untuk badan

hukum);

6. Nomor Induk Berusaha (NIB) (untuk pemohon Pelaku Usaha apabila sudah

memiliki NIB); dan

7. Proposal rencana kegiatan berusaha (untuk pelaku usaha).

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggung

jawab atas kebenaran persyaratan yang dilampirkan di atas.
Pekalongan, 28 September 2021

Pemohon,

Meterai Rp. 10.000

(JUNARDI DWI PRASETYO)

 Peta atau Sketsa Lokasi yang dimohon

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Desa/Kelurahan

………………………………………… JUNARDI DWI PRASETYO

 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN PEKALONGAN
PROVINSI JAWA TENGAH
Jalan Wiroto No. 17 A Wiradesa Telp./ Fax. (0285) 4417189 Wiradesa, Kab. Pekalongan
email : bpn_kabpekalongan@yahoo.co.id

SURAT TUGAS LAPANG

Nomor : /St-11.31/ /2021

Dengan ini Kepala Kantor menugaskan kepada:

1. a. Petugas Lapang
No Nama NIP
1. SUMITRO, A.Ptnh. 19670425 198903 1 002

2 NASRON -

b. Dengan tugas : Melaksanakan tugas peninjauan lokasi untuk keperluan

Pertimbangan Teknis Pertanahan untuk Penerbitan
Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang
2. Identitas Pemohon
a. Nama : Junardi Dwi Prasetyo
b. Alamat : RT 02 RW 01 Desa Nyamok Kec. Kajen Kab. Pekalongan
c. Bertindak atas nama :-
3. Lokasi dan Volume kegiatan
a. Jalan, nomor, RT/RW : Jln. Singosari, RT 01/RW 01
b. Desa/Kelurahan : Kulu
c. Kecamatan : Karanganyar, Kab Pekalongan.
d. Luas : 229 m2
4. Waktu
a. Mulai tanggal :
b. Sampai tanggal :
5. Hasil Pelaksanaan Tugas supaya dilaporkan
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan : Pekalongan
Pada Tanggal :

Bahwa benar Petugas Lapang telah An. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Pekalongan
Datang ke lokasi Kepala Seksi Penataan dan Pemberdayaan

Pada tanggal : BAMBANG SETIONO, A.Ptnh.,S.H.M.H.

NIP. 19691015 198903 1 002
Mengetahui
Nama Pemohon: Junardi Dwi Prasetyo

Mengetahui
Kepala Desa/Kel.