JUMLAH TERBILANG

Tiga Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Ribu

39,700,000.000 Rupiah.

199,223,668.600 Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Dua Puluh Tiga
Rupiah.
Rupiah.
Paket Pekerjaan : Desain Penataan Halaman Puskesmas Lameuru/Talud dan Puskesmas Ranomeeto
Nomor Kontrak : 440/PPK-1/SPK - Konslt-15/2023
Tanggal : 13 Maret 2023 13 Maret 2023
Awal : 13 Maret 2023 13 Maret 2023
Akhir : 11 April 2023 11 April 2023
Nilai Kontrak : 39,700,000.00 Rp. 39,700,000,-
Terbilang Tiga Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah.
Lokasi : Konawe Selatan

BAP Pemeriksaan

Hari : Kamis
Tanggal 6 April 2023 Enam April
Nomor : 440/BAP-Konslt./10/PPK/2023
Penyedia : CV. All Design Consultan
Nama Pimpian Suardin, ST
Jabatan : Direktur
Alamat : PERUM BUMI ARUM B/3 Kota Kendari
Nomor Akta : 42
Tanggal : 31 Januari 2022
Notaris : Muhammad Tun Samudra, S.H., M.Kn
NPWP : 73.664.117.6-811.000

BAST PPK
Nomor : 440/BAST-Konsult./10/PPK/2023
Tanggal : 6 April 2023 Enam April
Hari : Kamis
SURAT
Nomor : 440/PPK-SSTP Konsult. - 10/2023
Tanggal : 10 April 2023

Nomor : 440/PA-BAST Konsult. - 10/2023

Tanggal : 11 April 2023 Dua Puluh Satu maret
Hari : Selasa
n Puskesmas Ranomeeto Desain Penataan Halaman Puskesmas Lameuru/Talud dan Puskesmas Ranomeeto

dua ribu dua puluh tiga

dua ribu dua puluh tiga

dua ribu dua puluh tiga

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

Lampiran Berita acara hasil pemeriksaan pekerjaan

Nomor : 440/BAP-Konslt./10/PPK/2023
Tanggal : 6 April 2023

URAIAN HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Paket Pekerjaan : Desain Penataan Halaman Puskesmas Lameuru/Talud dan Puskesmas Ranomeeto

Penyedia : CV. All Design Consultan

Nomor Kontrak : 440/PPK-1/SPK - Konslt-15/2023

Tanggal Kontrak : 13 Maret 2023

Tanggal Akhir Kontrak : 11 April 2023

Volume menurut Kesimpulan hasil

No Uraian pekerjaan Satuan pemeriksaan
Kontrak Yang ada MS TMS
Dok. Perencanaan (gambar
1 kerja) Buku 5

2 Dok. RAB/RKS Buku 5

Laporan dalam bentuk File

3 (dalam Flash disk) bh 1

CATATA PEMERKSA PEKERJAAN/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Tanggal,

TANGGAPAN PENYEDIA

Tanggal,

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan
CV. All Design Consultan

Suardin, ST Hasta Munanto, S.Kep., Ns

Direktur NIP : 19800924 200502 1 002
AN

n, Andoolo.
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor : 440/BAP-Konslt./10/PPK/2023

Pada hari ini Kamis tanggal Enam bulan April tahun dua ribu dua puluh tiga (6 April 2023), bertempat di
Andoolo, kabupaten Konawe Selatan, kami yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasta Munanto, S.Kep.,Ns

NIP : 19800924 200502 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab Konawe Selatan
Jl. Poros Andoolo - Kendari, Andoolo.

Dalam hal ini bertindak untuk jabatan tersebut di atas berdasarkan surat keputusan kepala dinas kesehatan
kabupaten Konawe Selatan selaku pengguna anggaran (PA) nomor : 440/002 tanggal, 2 Januari 2023 dan oleh
karena itu bertidak untuk dan atas nama dinas kesheatan kabupaten Konawe Selatan.

Nama : Suardin, ST
Jabatan : Direktur
Alamat : PERUM BUMI ARUM B/3 Kota Kendari

Bertindak dalam hal jabatannya tersebut di atas dan untuk atas nama CV. All Design Consultan Sesuai Akte
pendirian nomor : 42 tanggal, 31 Januari 2022 Notaris : Muhammad Tun Samudra, S.H., M.Kn sebagai penyedia
Desain Penataan Halaman Puskesmas Lameuru/Talud dan Puskesmas Ranomeeto

Menyatakan dengan sebenarnya telah melakukan pemeriksaan bersama terhadap hasil pekerjaan :
Nama Paket : Desain Penataan Halaman Puskesmas Lameuru/Talud dan Puskesmas
Ranomeeto
Penyedia : CV. All Design Consultan
Kontrak/SP/SPK/ Kwitansi
Nomor : 440/PPK-1/SPK - Konslt-15/2023
Tanggal : 13 Maret 2023
Harga Kontrak : Rp. 39,700,000,-
Tiga Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah.
Tanggal akhir Pelaksanaan : 11 April 2023

Adapun hasil pemeriksaan hasil pekerjaan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Rincian, jumlah, jenis, dan spesifikasi pekerjaan yang diperiksa sebagaimana terlampir yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini;
2. Hasil pekerjaan yang diserahkan tersebut berdasarkan ketentuan Kontrak dinyatakan :

Dapat diterima keseluruhan Dapat diterima sebagian Tidak dapat diterima

3. Hasil Pekerjaan yang tidak sesuai/ tidak diterima harus diganti/dikerjakan sesuai ketentuan kontrak.

Demikian berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal, dan tahun

sebagaimana tersebut diatas dan dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan
CV. All Design Consultan

Suardin, ST Hasta Munanto, S.Kep., Ns

Direktur NIP : 19800924 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

Nomor : 440/BAST-Konsult./10/PPK/2023

Pada hari Kamis ini tanggal Enam, bulan April tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di Andoolo, kabupaten Konawe

Selatan, kami yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasta Munanto, S.Kep.,Ns

NIP : 19800924 200502 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab Konawe Selatan
Jl. Poros Andoolo - Kendari, Andoolo.
Dalam hal ini bertindak untuk jabatan tersebut di atas berdasarkan surat keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten
Konawe Selatan selaku pengguna anggaran (PA) nomor : 440/ tanggal, 30 Desember 2020 dan oleh karena itu bertidak
untuk dan atas nama dinas kesheatan kabupaten Konawe Selatan.

Nama : Suardin, ST
Jabatan : Direktur
Alamat : PERUM BUMI ARUM B/3 Kota Kendari

Bertindak dalam hal jabatannya tersebut di atas dan untuk atas nama CV. All Design Consultan Sesuai Akte pendirian
nomor : 42 tanggal, 31 Januari 2022 Notaris : Muhammad Tun Samudra, S.H., M.Kn sebagai penyedia Desain Penataan
Halaman Puskesmas Lameuru/Talud dan Puskesmas Ranomeeto
Berdasarkan :
a. Surat Perjanjian/Kontrak/SPK Nomor : 440/PPK-1/SPK - Konslt-15/2023 tanggal, 13 Maret 2023 tentang
pelaksanaan pekerjaan Desain Penataan Halaman Puskesmas Lameuru/Talud dan Puskesmas Ranomeeto senilai Rp.
39,700,000,- (Tiga Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah.);
b. Berita Acara Hasil Pemeriksaan (BAHP) nomor : 440/BAP-Konslt./10/PPK/2023 tanggal, 6 April 2023 .

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan serah terima hasil pekerjaan Desain Penataan Halaman

Puskesmas Lameuru/Talud dan Puskesmas Ranomeeto dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menerima penyerahan hasil pekerjaan barang/jasa dari PIHAK KEDUA yang telah diperiksa dan
dinyatakan memenuhi syarat sesuai ketentuan surat perjanjian/Kontrak/SPK sebagaimana terlampir.

NO HASIL PEKERJAAN YANG DISERAHKAN SATUAN VOLUME

1 Dok. Perencanaan (gambar kerja) Buku 5
2 Dok. RAB/RKS Buku 5
3 Laporan dalam bentuk File (dalam Flash disk) bh 1

2. PIHAK PERTAMA setelah melakukan perhitungan nilai barang/jasa yang diterima dan memenuhi syarat
sebagaimana dimaksud, maka realisasi fisik kontrak pada berita acara ini telah mencapai 100 % (seratus persen);
dengan nilai termasuk PPn 10% sebesar Rp. 39,700,000,- (Tiga Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah.);

3. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan/mengganti sejumlah barang/jasa yang tidak memenuhi syarat dan/atau belum
direalisasikan berdasarkan berita acara ini;

4. PIHAK KEDUA wajib membayarkan denda sebagai bentuk sanksi atas keterlambatan pelaksanaan pekerjaan/ketidak
mampuan memenuhi volume pekerjaan sesuai kontrak;
5. PIHAK KEDUA menjamin kebenaran dan keabsahan jaminan atas sejumlah barang/jasa yang diserahkan, yang dalam
ketentuannya harus digaransikan.

Demikian berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal, dan tahun
sebagaimana tersebut diatas dan dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan
CV. All Design Consultan
Suardin, ST Hasta Munanto, S.Kep., Ns
Direktur NIP : 19800924 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

Nomor : 440/PPK-SSTP Konsult. - 10/2023 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Penyerahan Hasil Pekerjaan Kabupaten Konawe Selatan

di -
Andoolo

Dengan Hormat

Dengan ini kami sampaikan bahwa pelaksanaan pekerjaan sesuai kontrak/SPK nomor :

440/PPK-1/SPK - Konslt-15/2023 tanggal, 13 Maret 2023 dengan jangka waktu pelaksanaan

selama Lokasi Hari kalender terhitung dari tanggal, 13 Maret 2023 sampai 11 April 2023

berdasarkan hasil pemeriksaan bersama pada tanggal, 6 April 2023 pekerjaan tersebut telah

selesai dan siap diserahkan kepada bapak kepala dinas kesehatan selaku pengguna anggaran

(PA).

Sehubungan hal tersebut, sesuai Peraturan Presiden nomor 12 tahun 2021 tentang

pengadaan barang/jasa pemerintah dengan ini kami menyerahkan hasil pekerjaan dimaksud

kepada kepala dinas kesehatan selaku pengguna anggaran / pengguna barang/jasa (PA).

Demikian surat penyerahan hasil pekerjaan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Andoolo, 10 April 2023

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kesehatan

Hasta Munanto, S.Kep., Ns

NIP : 19800924 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
Alamat: Komp. Perkantoran Pemda. Kabupaten Konawe Selatan, Andoolo.

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (BAST)

Nomor : 440/PA-BAST Konsult. - 10/2023

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Satu, bulan maret tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di Andoolo,
kabupaten Konawe Selatan, kami yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. BONI LAMBANG PRAMANA, M.Kes

NIP : 19770619 200604 1 015
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe Selatan
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab Konawe Selatan
Jl. Poros Andoolo - Kendari, Andoolo.
Bertindak dalam hal jabatan tersebut di atas dan untuk atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
selanjutnya disebut Pengguna Anggaran (PA).
Nama : Hasta Munanto, S.Kep.,Ns
NIP : 19800924 200502 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
Alamat : Komplek Perkantoran Pemkab Konawe Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk jabatan tersebut di atas berdasarkan surat keputusan kepala dinas kesehatan
kabupaten Konawe Selatan selaku pengguna anggaran (PA) nomor : 440/ tanggal, 30 Desember 2020 selanjutnya
disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
Berdasarkan :
a. Surat Perjanjian/Kontrak/SPK Nomor : 440/PA-BAST Konsult. - 10/2023 tanggal, 440/PPK-1/SPK - Konslt-

15/2023 tentang pelaksanaan pekerjaan Desain Penataan Halaman Puskesmas Lameuru/Talud dan

Puskesmas Ranomeeto senilai Rp. 39,700,000,- (Tiga Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah.);
b. Surat Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (BAST) nomor : 440/BAST-Konsult./10/PPK/2023 tanggal, 11
April 2023;
c. Surat PPK nomor : 440/PPK-SSTP Konsult. - 10/2023 tanggal, 10 April 2023 perhal: Penyerahan Hasil
Pekerjaan.
Pengguna Anggaran (PA) selaku Pengguna Barang dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) sepakat untuk
melakukan serah terima hasil pekerjaan dengan ketentuan :
1. PPK menyerahkan hasil pekerjaan kepada PA yang menurut hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh PPK
telah memenuhi ketentuan Kontrak;

NO HASIL PEKERJAAN YANG DISERAHKAN SATUAN VOLUME

1 Dok. Perencanaan (gambar kerja) Buku 5

2 Dok. RAB/RKS Buku 5
3 Laporan dalam bentuk File (dalam Flash disk) bh 1
2. PA menerima hasil pekerjaan sebagaimana tersebut pada poin 1 (satu) di atas dan selanjutnya

dipergunakan sebagaimana mestinya;

Demikian berita acara serah terima pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal, dan tahun
sebagaimana tersebut diatas dan dibuat dalam rangkap 4 (empat) yang masing - masing mempunyai kukuatan
hukum yang sama.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Selaku PA,

Hasta Munanto, S.Kep., Ns dr. BONI LAMBANG PRAMANA, M.Kes

NIP : 19800924 200502 1 002 NIP : 19770619 200604 1 015
)
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (BAST)
Nomor : 440/PA-BAST Konsult. - 10/2023
Tanggal, 11 April 2023

NAMA PAKET PEKERJAAN

Desain Penataan Halaman Puskesmas Lameuru/Talud
dan Puskesmas Ranomeeto

Nomor Kontrak : 440/PPK-1/SPK - Konslt-15/2023

Tanggal Kontrak : 13 Maret 2023

Nilai Kontrak : Rp. 39,700,000,-

Lokasi : Konawe Selatan

Waktu Pelaksanaan
- Tanggal Mulai : 13 Maret 2023

- Tanggal Selesai : 11 April 2023

Penyedia : CV. All Design Consultan

Alamat : PERUM BUMI ARUM B/3 Kota Kendari

NPWP : 73.664.117.6-811.000

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KONAWE SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2023