PEMERINTAH KOTA KUPANG

DINAS KESEHATAN
Jalan S.K Lerik, Kepala Lima, Kupang Telp. (0380) 825769, Fax. (0380) 825730

BERITA ACARA SERAH TERIMA PRODUK

NOMOR SPK :

TANGGAL :

PEKERJAAN :JASA KONSULTASI PERENCANAAN PAGAR PUSTU

LABAT,GUDANG PUSKESMAS, REHAB GUDANG RAWAT JALAN
BAKUNASE, PEMBUATAN SUMUR BOR BAKUNASE, SELASAR
PUSKESMAS SIKUMANA, TPS BAKUNASE & SIKUMANA

SUMBER DANA : DPA-SKPD DINKES KOTA TAHUN 2019

LOKASI : DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

NILAI : Rp. 21.200.000

TAHUN ANGGARAN
2019

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PERENCANAAN

 Nomor SPK : 440.870/734.G/DINKES/IV/2019
Tanggal : 5 Mei 2019

Pada hari ini Minggu Tanggal Lima Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : AYUB IMANUEL KANA RIWU

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Kupang
Alamat : JL. Perintis Kemerdekaan, Kelapa Lima, Kayu Putih, Oebobo, Kota Kupang,
Nusa Tenggara Timur. 8511
Yang ditunjuk sebagai Pejabat Penanggung Jawab Kegiatan/ Pembuat
Komitmen, pada Kegiatan Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gudang
& Penataan Paving Block Puskesmas Bakunase, Rehabilitasi Gedung
Rawat Jalan Tahun Puskesmas Bakunase, Perencanaan Pembangunan
Selasar Puskesmas Sikumana, Perencanaan Pembangunan Pagar Pustu
Labat, Perencanaan Pembangunan Sumur Bor Puskesmas Bakunase, &
Perencanaan Pembangunan Tempat Penampungan Sementara (TPS) di
Puskesmas Sikumana & Bakunase Tahun Anggaran 2019.
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : YODIATMO R. NENOHAY

Jabatan : Direktur CV. INDO PLANNO
Alamat : Jl. Elang No. 13 Bonipoi – Kota Lama Kpang – NTT 85221
Berdasarkan Akte Notaris Nomor 12.- tanggal 03 Februari 2012 oleh Notaris
ALBERT WILSON RIWU KORE, S.H. di Kupang maka sesuai dengan mata
anggaran dasarnya, dalam hal ini bertindak atas nama Perusahaan,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :

Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak) Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-
• Amt/III/2010
tanggal 5 Mei 2019
Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Perencanaan No. 440.870/734.G/DINKES/IV/2019,
• tanggal 20 Juli 2010
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan
Perencanaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan perencanaan untuk :
a. Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan Gudang & Penataan Paving Block,
Rehabilitasi Gedung Rawat Jalan Tahun, Perencanaan
Pembangunan Selasar, Perencanaan Pembangunan Pagar,
Perencanaan Pembangunan Sumur Bor, & Perencanaan
 Pembangunan Tempat Penampungan Sementara (TPS)
b. Lokasi : Kota Kupang
DIPA
c. Nomor : 3285/025-01.2/XVIII/2010

Tanggal : 31 Desember 2009

Konsultan
d. Perencana : CV. INDO PLANNO
e. Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak)
Nomor : 04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-Amt/III/2010

Tanggal : 5 Maret 2010

f. Biaya Perencanaan : Rp. 21.200.000,00
g. Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender

Pasal 2

Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 di atas berupa dokumen-dokumen pelelangan

dan pelaksanan
dari :
a. Pembuatan gambar-gambar pelaksanan dan gambar detail : 14 rangkap
b. Pembuatan Dokumen pengadaan Jasa Pemborongan : 14 rangkap
c. Pembuatan Rencana Anggaran Biaya dan Kuantitas : 14 rangkap

Pasal 3

Sesuai dengan pasal Ke 5 (Lima) Surat Perjanjian Pekerjaan Perencanaan (Kontrak), maka
PIHAK KEDUA telah menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan baik.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dan ditanda tangani di
Amuntai pada tanggal tersebut di atas oleh kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. INDO PLANNO KONSULTAN
AYUB IMANUEL KANA RIWU YODIATMO R. NENOHAY
NIP. 19830606 200604 1 015 Kuasa Direktur

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

dr. I W. ARI WIJANA S. PUTRA, M.Si

NIP. 19641219 199503 1 001

KUITANSI
Pekerjaan : Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gudang & Penataan Paving Block
Puskesmas Bakunase, Rehabilitasi Gedung Rawat Jalan Puskesmas
Bakunase, Perencanaan Pembangunan Selasar Puskesmas Sikumana,
Perencanaan Pembangunan Pagar Pustu Labat, Perencanaan Pembangunan
Sumur Bor, & Perencanaan Pembangunan Tempat Penampungan
Sementara (TPS) di Puskesmas Sikumana & Bakunase.
Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Kupang

Uang sebesar : Rp. 21.200.000,00

Untuk keperluan : Pembayaran Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gudang & Penataan

Paving Block Puskesmas Bakunase, Rehabilitasi Gedung Rawat Jalan
Puskesmas Bakunase, Perencanaan Pembangunan Selasar Puskesmas
Sikumana, Perencanaan Pembangunan Pagar Pustu Labat, Perencanaan
Pembangunan Sumur Bor, & Perencanaan Pembangunan Tempat
Penampungan Sementara (TPS) di Puskesmas Sikumana & Bakunase.

04.2/PPK.PL-KS.1/MAN 5-
Sesuai dengan Kontrak Nomor : Amt/III/2010 Tanggal 5 Mei 2019

Terbilang : Dua Puluh Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Kupang, Juli 2010

Setuju dibayar : Yang Menerima

Konsultan Perencana
Kuasa Pengguna Anggaran CV. INDO PLANNO KONSULTAN

Drs. HM. JOHANSYAH, MM YODIATMO R. NENOHAY

NIP. 19521226 197611 1001 Direktur

Diteruskan melalui KPKN di

Tanjung
Pada Tanggal : Mei 2019

No Rekening : 001.0007.02609.1
Pada Bank : Pada Bank Pembangunan
Daerah Kalimantan Selatan
Cabang Utama Banjarmasin

NPWP : 03.209.069.8-922.000