PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl. Prof. DR. Hamka Padang Panjang Telp. (0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

SPK
(SURAT PERINTAH KERJA)
Nomor : /BS-PP /X-2022

: Jaminan Kesehatan Masyarakat

Program
: Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-bangunan gedung Tempat kerja
Kegiatan
– Bangunan Kesehatan
Sub Kegiatan : Pemeliharaan Bangunan Gedung UPTD Puskesmas Bukit Surungan

Pekerjaan : Pengecatan Gedung Puskesmas dan Rehab Gedung Puskesmas

Lokasi : Kota Padang Panjang

Sumber Dana : APBD Kota Padang Panjang Tahun Anggaran 2022

No. rekening : 5.1.02.03.03.00006

Pelaksana

CV. CITRA KONTRAKTOR

Jl.Adam bb no. 50 kel balai-balai kota Padang Panjang

Harga Borongan : Rp. 40.000.000 (Empat Puluh Juta Rupiah)

Klasifikasi : Kecil
Sub Bidang : Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung-bangunan gedung Tempat kerja
–Bangunan Kesehatan
Waktu Pelaksanaan : 26 (dua Puluh Enam ) Hari Kalender
Mulai : 01 November 2022
Selesai : 30 November 2022
Waktu Pemeliharaan : 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl. Prof. DR. Hamka Padang Panjang Telp. (0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPANGAN

NOMOR : / BS-PP/X-2022

Pada hari ini Selasa Tanggal Satu Bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami
yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Penandatangan Kontrak Menyerahkan Lapangan Kepada:

Nama : Yusri Yanti, S.TR.Keb

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bukit Surungan kota Padang Panjang
Alamat : JL..Prof.DR.Hamka kota Padang Panjang

Dalam hal ini bertindak dalam jabatandan kedudukannya untuk dan atas nama UPTD
Puskesmas Bukit Surungan kota Padang Panjang yang selanjutnya disebut PEJABAT
PENANDATANGANAN KONTRAK

Nama : Benigusali Yalma, ST

Jabatan : Direktur CV. Citra Kontraktor
Alamat : Jl.adam BB No.50 Kel Balai-Balai kota Padang Panjang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha Tersebut diatas disebut PENYEDIA
BARANG/ JASA.

Telah Bersama –sama mengadakan peninjauan lapangan maka kedua belah pihak telah sepakat
untuk mengadakan serah terima Lapangan untuk pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Bangunan
Gedung-bangunan gedung Tempat kerja –Bangunan Kesehatan kota Padang Panjang. Berdasarkan
surat perjanjian kerja Nomor: / BS-PP /X-2022 Tanggal 15 Oktober 2022, sebagaimana diatur
dalam ketentuan-ketentuan berikut :
o PPK berkewajiban untuk menyerahkan lokasi kerja sesuai dengan kebutuhan penyedia yang
tercantum dalam rencana kerja yang telah disepakati oleh para pihak untuk melaksanakan
pekerjaan tanpa ada hambatan kepada penyedia sebelum SPMK diterbitkan. Penyerahan
dilakukan setelah sebelumnya dilakukan pemeriksaan lapangan bersama.hasil pemeriksaaan dan
pencerahan dituagkan dalam berita acara penyerahan lokasi kerja. Jika dalam pemeriksaan
lapangan bersama ditemukan hal –hal yang dapat mengakibatkan perubahan isi kontrak makan
perubahan tersebut harus dituangkan dalam Addendum Kontrak.
o Terhitung sejak tanggal penyerahan lapangan ini, maka penyedia Barang/ Jasa wajib untuk
melaksanakan pekerjaan dimaksud sesuai yang tercantum dalam surat perjanjian kontrak,
dengan senantiasa memperhatikan saran-saran teknis dari pejabat pengelola teknis kegiatan
(PPTK), Pengawas Lapangan / Direksi Teknis dan Konsultan pengawas.

Demikianlah berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) dan mempunyai kekuatan hokum
yang sama.

Pihak Penyedia Jasa Untuk dan atas Nama

CV.Citra Kontruktor UPTD Puskesmas Bukit Surungan
Pejabat Penandatangan Kontrak

Benigusali Yalma, ST YUSRI YANTI, S.Tr.Keb

Direktur NIP.19770606 20022 2 004
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl. Prof. DR. Hamka Padang Panjang Telp. (0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

No: /BS-PP/XI/2022
Deskripsi Paket Pekerjaan
Program : 1.02.02. – Program Pemenuhan Upaya Kesehatan perorangan dan Upaya kesehatan
Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02. – Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP rujukan tingkat
daerah kabupaten / Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.26 – Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Pekerjaan : Pemeliharaan Gedung Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.03.03.0006
Nilai Kontrak : Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah)
Nomor/Tgl : 275/ BS-PP/X-2022 /15 Oktober 2022
Kontrak
Sumber Dana : APBD Kota Padang Panjang Tahun Anggaran 2022

Pada hari ini Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh dua, kami yang bertandatangan
dibawah ini :
1. YUSRI YANTI, S.Tr.Keb : Jabatan Kuasa Pengguna Anggaran yang bertindak untuk dan atas
nama UPTD Puskesmas Bukit Surungan Kota Padang Panjang yang
beralamat di Jl. Prof dr Hamka, Kota Padang Panjang 27115,
berdasarkan Keputusan Walikota Padang Panjang Nomor 9 Tahun 2021
Tanggal 16 April 2021, selaku pejabat penandatangan kontrak
pekerjaan yang dideskripsikan di atas, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. BENIGUSALI YALMA, ST : Jabatan Direktur yang bertindak untuk dan atas nama CV. CITRA
KONTRAKTOR yang beralamat di Jl.Syech Ibrahim Musa No 11
Ganting, Padang Panjang Timur, Kota Padang Panjang, berdasarkan SK
Walikota Padang Panjang No.900/11/Disdikbud-PP/2020 tanggal 27
Januari 2020, selaku pejabat penandatangan kontrak pekerjaan yang
dideskripsikan di atas, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan:
1. Kontrak pekerjaan Pengadaan ABC nomor 03/PPK/AKTSD/VII-2020 Tanggal 14 Juli 2020;
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan nomor 01/BAPHP/AKT/L/VIII-2020 tanggal 05 Agustus 2020;
3. Berita Acara Serah Terima dari penyedia ke PPK nomor 02/BAST/AKT/L/VIII-2020 tanggal 05 Agustus 2020;
4. Berita Acara Serah Terima dari PPK ke KPA nomor 03/BAST/AKT/L/VIII-2020 tanggal 05 Agustus 2020; dan
untuk pekerjaan sebagaimana yang dideskripsikan di atas, maka PIHAK PERTAMA dapat membayarkan kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA dapat menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar 100% dari
nilai kontrak senilai Tiga Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah).

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat, disepakati dan ditandatangani bersama untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

YUSRI YANTI,S.Tr.Keb BENIGUSALI YALMA, ST

NIP : 197706062005122004 Direktur
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl. Prof. DR. Hamka Padang Panjang Telp. (0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl. Prof. DR. Hamka Padang Panjang Telp. (0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPBJ)

Nomor : /BS-PP/X/ -2022 Padang Panjang, 25 Agustus 2022

Lampiran : -

Kepada Yth.
CV. MUSTIKA ALAM SEMESTA di Padang
Panjang (Kota)

Perihal : Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan Rehabilitasi DAM SDN 06 Padang
Panjang Timur

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor 1135714 tanggal 22 Agustus 2022 perihal
Rehabilitasi DAM SDN 06 Padang Panjang Timur dengan [nilai penawaran/penawaran terkoreksi] sebesar Rp.
147.160.000,00 (Seratus Empat Puluh Tujuh Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) kami nyatakan
diterima/disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan untuk
menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (Empat Belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.

Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran
Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Perundangan terkait tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah beserta petunjuk teknisnya.

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Pejabat Penandatangan Kontrak

Drs. M. Ali Tabrani, M.Pd

NIP. 196809221997021001

Tembusan Yth. :
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl. Prof. DR. Hamka Padang Panjang Telp. (0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

1. Inspektur Kota Padang Panjang

2. Arsip
8 Kel. Ngalau Kota Padang Panjang Telp. diknas.padangpanjang@gmail.com

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Padang

Panjang
SURAT PERINTAH KERJA NOMOR DAN TANGGAL SPK:
(SPK) Nomor : 03/SDN06PPT-FISIK/VIII-2022 Tanggal : 30
Agustus 2022
Nama : Drs. M. Ali Tabrani, M.Pd
NIP : 196809221997021001
Jabatan : Kepala Dinas
Berkedudukan : Jl. Gatot Subroto RT. 8 Kel. Ngalau di
Telp. (0752) 82156, Fax. (0752) 82128 Kota
NAMA PEJABAT Padang Panjang
PENANDATANGAN KONTRAK yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Padang
Panjang Satuan Kerja Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Padang Panjang berdasarkan Surat Keputusan Walikota Padang
Panjang Nomor : 900/12/DISDIKBUD-PP/2022 tanggal 12 Januari
2022 dengan selanjutnya disebut “Pejabat Penandatangan Kontrak”,
dengan :

Nama : Florio Yuheri

Jabatan : Direktur
Berkedudukan di : Jl. Perintis Kemerdekaan No. 119, Kel. Balai
NAMA PENYEDIA Balai, Kec. Padang
Panjang Barat, Padang Panjang
Akta Pendirian
Nomor : 03
Tanggal : 2 November 2017
Notaris : Suharmen, SH
Akta Perubahan
Nomor : 08
Tanggal : 14 Januari 2020 Notaris
: Suharmen, SH
yang bertindak untuk dan atas nama CV. MUSTIKA ALAM SEMESTA
selanjutnya disebut “Penyedia”.
PAKET PENGADAAN

Nomor dan Tanggal Surat Undangan Pengadaan Langsung :

Program : Program Pengelolaan Nomor : 4/PL/Dam SD06/Disdikbud/2022
Pendidikan Tanggal : 19 Agustus 2022
Kegiatan : Pengelolaan Pendidikan
Sekolah
Dasar
Sub Kegiatan : Rehabilitasi
Sedang/Berat Sarana, Nomor dan Tanggal Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung :
Prasarana dan Utilitas Nomor : 7/PL/Dam SD06/Disdikbud/2022
Sekolah Tanggal : 23 Agustus 2022
Pekerjaan : Rehabilitasi DAM SDN 06
Padang Panjang Timur

SUMBER DANA : APBD Kota Padang Panjang Tahun 2022 dengan kode rekening DPA Nomor
1.01.02.2.01.12.5.2.03.01.01.0010

MASA PELAKSANAAN PEKERJAAN : 75 (Tujuh Puluh Lima) Hari Kalender dihitung sejak Tanggal Mulai
Kerja yang tercantum dalam SPMK sampai dengan Tanggal Penyerahan Pertama Pekerjaan
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl. Prof. DR. Hamka Padang Panjang Telp. (0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail:puskesmasbusur@gmail.com

MASA PEMELIHARAAN PEKERJAAN : 180 (Seratus Delapan Puluh) hari kalender dihitung sejak
Tanggal Penyerahan Pertama Pekerjaan sampai dengan Tanggal Penyerahan Akhir Pekerjaan
JENIS KONTRAK : Harga Satuan
DOKUMEN KONTRAK
Dokumen-dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam
suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam
dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki sebagai berikut :
a. adendum Surat Perintah Kerja/SPK (apabila ada);
b. Surat Perintah Kerja;
c. Daftar Kuantitas dan Harga hasil negosiasi dan koreksi aritmatik;
d. Surat Penawaran;
e. Syarat-Syarat Umum SPK;
f. spesifikasi teknis;
g. gambar-gambar; dan
h. dokumen lainnya seperti: Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa, Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan,
jaminan-jaminan, Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak.
HARGA KONTRAK :
Harga Satuan Harga Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp. 147.160.000,00
(Seratus Empat Puluh Tujuh Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah) yang diperoleh berdasarkan total harga
penawaran terkoreksi aritmatik sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga Penawaran.
(Melalui koreksi aritmatik)

LINGKUP PEKERJAAN :
Ruang lingkup pekerjaan terdiri dari :
1. DAM.
SISTEM PEMBAYARAN
Pembayaran untuk kontrak ini dilakukan ke Bank Nagari Cabang Padang Panjang rekening nomor :
09000103003541 atas nama Penyedia : MUSTIKA ALAM SEMESTA CV

Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara : Termin

BESARAN UANG MUKA

Kontrak ini diberikan uang muka maksimal 50% (lima puluh perseratus) dari Harga Pekerjaan

Untuk dan atas nama

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Untuk dan atas nama Penyedia
Padang Panjang CV. MUSTIKA ALAM SEMESTA
Pejabat Penandatangan Kontrak

Drs. M. Ali Tabrani, M.Pd Florio Yuheri Direktur

NIP. 196809221997021001