PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
Jl. Prof. DR. Hamka No. Padang Panjang Telp. (0752) 485249 Kode Pos 27115
e-mail.puskesmasbusur@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
Antara
PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG
Nomor : 800/ / Pusk. BS-PP/ II - 2019
Dengan
KANTOR URUSAN AGAMA PADANG PANJANG
Nomor : 800/ / KUA-PP/ II - 2019

TENTANG
TATALAKSANA PELAYANAN KESPRO CALON PENGANTIN

Pada hari Senin, tanggal 25 Januari tahun 2019, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Sunarju,SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Bukit Surungan, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama kepala Puskesmas Bukit Surungan yang berkedudukan di kota
PADANG PANJANG
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Drs.H. Masjidi
Jabatan : Kepala Kantor Urusan Agama Padang Panjang Barat,
Kota padang panjang barat

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan kerjasama
dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
Lingkup Kerjasama

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan perjanjian bagi setiap calon
pengantin yang datang ke kantor Urusan Agama Padang Panjang Barat, Selalu merujuk ke
Puskesmas Bukit Surungan mendapatkan pelayanan kesehatan, diperlukan dukungan serta
kerjasama penyuluh pernikahan di KUA untuk memotivasi catin memeriksakan kesehatan ke
fasilitas kesehatan yang datang ke kantor Urusan Agama Padang Panjang Barat agar
mendapatkan penyuluhan kesehatan antara lain:
a. Konsultasi Gizi
b. Pelayanan kesehatan Ibu / KIA
c. Pelayanan Laboratorium
 Pemeriksaan HIV / AIDS
 Pemeriksaan HBSAG
 Tes kehamilan
 Pemeriksaan Sipilis
 Pemeriksaan HB
 Gula Darah
d. Pelayanan Imunisasi Catin
e. Pelayanan DM
 Pasal 2
Jangka Waktu Berlakunya Kesepakatan

Guna meningkatkan pengetahuan dibidang Kesehatan kepada pasangan catin yang akan
melaksankan perkawinan, sehingga mendapatkan pengetahuan tentang kesehatan yang lebih dari
Puskesmas Bukit Surungan.
Pemberian KIE kesehatan reproduksi dan seksualnsejak masa sebelum hamil bagi calon
masing-masing mempunyai kekuatan hukkum yang sama setelah ditandatangani oleh para pihak.

PADANG PANJANG, Tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Kantor Urusan Agama Kepala Puskesmas Bukit Surungan
Padang Panjang Barat

Drs. H. Masjidi SUNARJU,SKM

NIP.19631119 200604 1 001 NIP.19720415 199303 1 006