PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIJEUNGJING
Jln. Raya Ciamis Banjar No.625 Cijeunjing Telp.(0265) 7578885
Email : cijeungjingpuskesmas@gmail.com
CIAMIS
Kode pos : 46271

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS CIJEUNGJING
DENGAN
LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KABUPATEN CIAMIS
No. 440/ /PKM.CJG/2019
No. / /Lab/ /2019

RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
ciamis pada hari Selasa tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
(23-07-2019) oleh dan antara yang bertanda tangan di bawah ini :

I. UPTD PUSKESMAS CIJEUNGJING, dalam hal ini diwakili oleh dr. Asep Herawan, selaku
Kepala UPTD Puskesmas Cijeungjing yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya
Cijeungjing Np. 625 Kec. Cijeungjing Kabupaten Ciamis, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Bupati Ciamis Nomor
82.2/Kpts.347/BKDD/.3/2013 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
UPTD PUSKESMAS CIJEUNGJING, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten Ciamis, dalam hal ini diwakili oleh
Nani Rohani, SKM. Selaku Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kab. Ciamis
yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Rumah Sakit No. 41 Kab. Ciamis Prov. Jawa
Barat, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Ciamis Nomor 82.2/Kpts.347/BKDD/.3/2013 karenanya sah bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Kab. Ciamis, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dalam rangka meningkatkan efesiensi dan efektifitas pelaksanaan pelayanan kesehatan, dan
system rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab kesehatan secara timbal balik, maka kedua belah pihak
sepakat untuk mengadakan kerjasama pelayanan kesehatan dalam hal sistem rujukan
pelayanan kesehatan pemeriksaan laboratorium, selanjutnya disebut “Perjanjian”, dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PIHAK KESATU

PIHAK KEDUA
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS CIJEUNGJING DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANJAR
TENTANG
RUJUKAN PASIEN

Nomor : 440/ /PKM CJG/2019

Nomor : 445 / /RSUD/2019

Pada hari ini Senin tanggal 08 Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini adalah :
1. dr. Asep Herawan Kepala UPTD Puskesmas Cijeungjing yang
berkedudukan di Jalan Raya Ciamis-Banjar No. 625
Desa Bojongmengger Kecamatan Cijeungjing dalam
hal ini bertindak sebagai kepala UPTD Puskesmas
Cijeungjing dalam jabatannya tersebut, yang
selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”.

2. drg. Eka Lina Liandari, M.MRS Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banjar yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Rumah Sakit No.
5 Kota Banjar dalam hal ini bertindak selaku Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Banjar dalam jabatannya
tersebut yang untuk selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”

Bahwa “PIHAK KESATU” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan
sebagaimana di atur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

PIHAK KESATU

PIHAK KEDUA
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
LABORATORIUM KLINIK BAKTI KARTINI
DENGAN
PKM CIJEUNGJING
TENTANG
RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nomor : 023/BK-04/VII/2019
Nomor : 440/ /PKM.CJG/2019

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa, pada hari ini Jum’at tanggal 12 bulan Juli tahun 2019,
para pihak yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Warsono, S.Si Kepala Unit Laboratorium Klinik Bakti Kartini dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Laboratorium Klinik Bakti Kartini, berkedudukan dan berdomisili di Jln. Stasion
No. 50 Ciamis merupakan unit usaha PT Karsa Abdi Husada, selanjutnya disebut Pihak
Pertama.
II. dr. Asep Herawan dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PKM Cijeungjing yang
berkedudukan di Jl. Ciamis-Banjar No. 625 Desa Bojongmengger Kec. Cijeungjing Kab.
Ciamis,selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Kedua pihak telah sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan
dalam hal jasa laboratorium, dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum dalam
pasal-pasal sebagai berikut :

Pasal 1
Dasar Perjanjian

Dasar dari perjanjian ini adalah saling mempercayai dan saling menguntungkan dengan
berlandaskan pada :
1. Perikemanusiaan
2. Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
3. Norma social dan moral yang berlaku umum di masyarakat
4. Standar dan etika profesi
5. Kaidah-kaidah dunia usaha yang berlaku umum

Pasal 2
Waktu dan Tempat Pemeriksaan

Pihak pertama akan menerima sample atau rujukan pemeriksaan sesuai dengan permintaan
setelah menerima formulir permintaan pemeriksaan dari Pihak Kedua. Penyelenggaraan
pemeriksaan laboratorium tersebut dilaksanakan setiap hari kerja yaitu dari hari Senin sampai
dengan hari Sabtu, sesuai dengan jam buka Pihak Pertama.
Tempat penyelenggaraan pemeriksaan dikerjakan di laboratorium klinik bakti kartini d/a Jln.
Stasion No. 50 Ciamis, Pihak Pertama dapat merujuk kepada Laboratorium Klinik Utama

PIHAK KESATU

PIHAK KEDUA