KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JEMBER
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN “UNEJ MEDICAL CENTER”
PUSAT LAYANAN KESEHATAN
Jl. Kalimantan I No. 60 Jember 68121, Telp/Fax.0331-333527, 081132201001
e-mail : pusyankes.unej@gmail.com

KEPUTUSAN KOORDINATOR KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER

NOMOR: /SK.PKP/ /2023
TENTANG
PELAYANAN BPJS KESEHATAN

KOORDINATOR KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER,

Menimbang : a. bahwa Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan harus menyelenggarakan pelayanan
kesehatan komprehensif;
b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas maka perlu dibuat
keputusan Koordinator Klinik tentang Pelayanan BPJS Kesehatan.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.
01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Klinik;
7. Surat Keputusan Rektor Universitas Jember No 881/UN25/KP/2023
 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Koordinator Pusat Layanan
Kesehatan Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
(LP2M) Universitas Jember;
8. Surat Izin Operasional Klinik No 503/A.1/001.Pj/35.09.325/2022;
9. Surat Keputusan Koordinator Klinik Unej Medical Center No
050/SK.TKK/08/2023 tentang Perubahan Atas Keputusan
Koordinator KlinikUnej Medical Center No 002/SK.TKK/05/2023
Tentang Struktur Organisasi Klinik Unej Medical Center Universitas
Jember

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KOORDINATOR KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER
TENTANG PELAYANAN BPJS KESEHATAN

KESATU : Pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan mencakup pelayanan

promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.
KEDUA : Pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan terdiri atas pelayanan
FKTP, FKTL dan pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jember
pada tanggal

KOORDINATOR,

CANDRA BUMI
NIP.197406082008011012
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KOORDINATOR
 KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER
NOMOR: /SK.PKP/ /2023
TENTANG
PELAYANAN BPJS KESEHATAN

SUSUNAN TIM BPJS KESEHATAN

Koordinator Klinik : Dr. dr. Candra Bumi, M. Si

Ketua Tim BPJS Kesehatan : Dian Aprilia Faradina, SST
Anggota Tim BPJS Kesehatan : Leoda Pasaguna Birawa, S.Tr.Kes

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KOORDINATOR
 KLINIK UNEJ MEDICAL CENTER
NOMOR: /SK.PKP/ /2023
TENTANG
PELAYANAN BPJS KESEHATAN

URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

A. Ketua
Uraian Tugas :
1. PIC kerjasama dengan BPJS Kesehatan
2. PIC Program Rujuk Balik
3. PIC sistem aplikasi p-care, aplikasi lupis, aplikasi hfis dan aplikasi sipp
4. PIC Kessan
5. PIC Klaim
6. Tim panitia kegiatan Prolanis

Tanggung Jawab :
1. Menyampaikan ketentuan layanan BPJS Kesehatan kepada seluruh staf Klinik
2. Memastikan kontrak kerjasama berjalan dengan baik

Wewenang :
1. Meminta persetujuan Koordinator Klinik tentang dokumen perjanjian kontrak
kerjasama
2. Memberikan masukan kepada Koordinator Klinik mengenai penilaian kinerja Klinik
dari BPJS Kesehatan

B. Anggota
Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang : Membantu Ketua