PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRUKAM
KECAMATAN PAYUNG SEKAKI
Jl. Lintas Solok - Alahan Panjang Km.23 Kubang Nan Duo Kec. Payung Sekaki Kode Pos 27387
Email : puskesmas.sirukam17@gmail.com Call Center : 082173181967

PERJANJIAN KERJA SAMA

(Memorandum Of Understanding)
ANTARA
PUSKESMAS SIRUKAM
DENGAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PAYUNG SEKAKI

NOMOR : ......................
NOMOR : ......................

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI BAGI CALON PENGANTIN

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Empat bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua
bertempat di Puskesmas Sirukam /KUA Kecamatan Payung Sekaki, Kabupaten Solok para
pihak yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap dan Gelar
Ahda Saspera, SKM
: Selaku Kepala Puskesms Sirukam dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Sirukam
Bertempat kedudukan di alamat : Jalan Lintas Solok
Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Selanjutnya
dalam perjanjian disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama Lengkap dan Gelar
Dinul Hamdi, S.Ag
: Selaku Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Payung
Sekaki, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Kantor Urusan Agama Kecamatan Payung Sekaki
Bertempat kedudukan di alamat : Jalan Lintas Solok
Alahan Panjang Km 23 Kubang Nan Duo Selanjutnya
 dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini kedua belah pihak setuju dan bersepakat untuk menandatangani perjanjian dan
kerjasama pelayanan kesehatan reproduksi bagi calon pengantin (penyuluhan kesehatan
reproduksi dan pemeriksaan kesehatan pada calon pengantin), dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagaimana ditetapkan dalam pasal-pasal berikut dibawah ini:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada calon pengantin yang dikelola
oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan:
a. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan menandatangani
perjanjian kerjasama program kesehatan pada calon pengantin
b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang ada di wilayah
Kecamatan Payung Sekaki

c. Puskesmas adalah Puskesmas Sirukam Kecamatan Payung Sekaki Kabupaten Solok

d. KUA adalah KUA Kecamatan Payung Sekaki Kabupaten Solok
e. Calon pengantin adalah catin yang terdaftar di KUA Kecamatan Payung Sekaki

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Perjanjian ini dimaksudkan sebagai dasar pelaksanaan bersama kedua belah pihak dalam
pelaksanaan kerjasama pelayanan kesehatan bagi calon pengantin, di wilayah kerja
Puskesmas Sirukam
(2) Perjanjian kerjasama ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan calon pengantin tentang
kesehatan reproduksi, deteksi dini penyakit menular seksual, pencegahan komplikasi
kehamilan, persalinan, Pencegahan Stunting dan perencanaan kesehatan keluarga.
(3) Tujuan dilakukannya kerjasama ini adalah:
a. Meningkatkan pengetahuan calon pengantin tentang kesehatan reproduksi, deteksi
dini penyakit menular seksual, pencegahan komplikasi kehamilan, persalinan,
pencegahan Stunting dan perencanaan kesehatan keluarga
b. Mendukung upaya penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi dengan
cara meningkatkan pelayanan kesehatan reproduksi bagi calon pengantin, dan
 membantu kesiapan para calon pengantin untuk memasuki persiapan kehamilan,
persalinan dan nifas yang sehat serta pencegahan stunting bagi anak yang akan
dilahirkan.
c. Menurunkan angka kesakitan penyakit menular seksual
d. Menurunkan Angka Stunting
e. Memberikan akses kemudahan pelayanan kesehatan pada calon pengantin.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dalam perjanjian ini meliputi seluruh kegiatan pelayanan yang tersedia di
UPTD Puskesmas Sirukam dan KUA Kecamatan Payung Sekaki, yang diperlukan oleh Calon
Pengantin
yang akan melangsungkan pernikahan. Jenis pelayanan yang diberikan meliputi :
a. Anamnenis
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan penunjang
d. Tata laksana (KIE, konseling, pelayanan gizi, skrining dan imunisasi tetanus,
pengobatan/terapi dan rujukan.

PASAL 4
KEWAJIBAN CALON PENGANTIN

(1) Setiap calon pengantin wajib memeriksa kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
(2) Calon pengantin sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini tidak termasuk calon pengantin
yang salah satunya atau keduanya anggota TNI/POLRI.
(3) Kewajiban calon pengantin sebagaimana dimaksud pasal 2 ayat (1) adalah
perkawinan yang akan dicatat di Kantor Urusan Agama atau Kantor Catatan Sipil.
(4) Bukti Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin merupakan syarat pelengkap surat
keterangan dari Kepala Kelurahan untuk melangsungkan perkawinan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan arahan dan informasi mengenai kesehatan
reproduksi, deteksi dini penyakit menular seksual, pencegahan komplikasi kehamilan,
persalinan, dan perencanaan kesehatan keluarga, serta pemeriksaan HIV- AIDS kepada
calon pengantin (dengan tidak ada paksaan/bersifat sukarela dan rahasia) yang
direkomendasikan PIHAK KEDUA.

(2) PIHAK PERTAMA memberikan penyuluhan kesehatan reproduksi dan pemeriksaan

kesehatan pada calon pengantin yang meliputi pemeriksaan tinggi badan, berat badan,
tekanan darah, dan pemeriksaan HIV-AIDS, memberikan suntikan Td pada calon
pengantin wanita, yang telah direkomendasikan oleh PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK PERTAMA memberikan keterangan telah diberikan pelayanan kesehatan pada
calon pengantin.
(4) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan data jumlah pasangan calon pengantin.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan arahan dan informasi mengenai kegiatan
penyuluhan kesehatan reproduksi, deteksi dini penyakit menular seksual, pencegahan
komplikasi kehamilan, persalinan, dan perencanaan kesehatan keluarga, serta pemeriksaan
HIV-AIDS kepada calon pengantin (dengan tidak ada paksaan/bersifat sukarela dan
rahasia), yang akan diberikan oleh PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA berhak menyusun penjadwalan kegiatan penyuluhan kesehatan
reproduksi dan pemeriksaan kesehatan pada calon pengantin, dan merekomendasikan
calon pengantin kepada PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban mendata calon pengantin yang akan diberikan pelayanan
kesehatan untuk diberikan kepada PIHAK PERTAMA.
(4) PIHAK KEDUA menerima keterangan telah diberikan pelayanan kesehatan pada calon
pengantin sebagai persyaratan nikah bagi catin

PASAL 7
TATA CARA PELAYANAN
(1) Tata cara pelayanan kesehatan calon pengantin di Puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan
dan Kantor Urusan Agama dilaksanakan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur
yang telah ditetapkan.
(2) Pemeriksaan kesehatan dilaksanakan oleh petugas kesehatan di Puskesmas/fasilitas
pelayanan kesehatan setelah calon pengantin menunjukan surat keterangan pengantar
Kepala Desa/KUA;
(3) Untuk mengetahui status kesehatan secara lengkap, maka dilakukan pemeriksaan
penunjang laboratorium yang terdiri dari: Golongan Darah, Hb, HIV dan test kehamilan.
(4) Hasil pemeriksaan laboratorium, yang telah dilakukan, disampaikan oleh petugas
kesehatan pemeriksa kepada calon pengantin.
(5) Pemeriksaan kesehatan dilakukan paling lambat 15 (lima belas) hari sebelum tanggal
pelaksanaan perkawinan;

PASAL 8
SURAT KETERANGAN SEHAT KAWIN

(1) Setelah dilakukan pemeriksaan oleh petugas kesehatan/dokter dan pemeriksaan laborat,
petugas kesehatan memberikan surat keterangan sehat kawin, apabila calon pengantin
dinyatakan sehat.
(2) Calon pengantin wanita yang dinyatakan sehat diberikan imunisasi Td.
(3) Calon pengantin yang berdasarkan pemeriksaan dokter dinyatakan tidak sehat untuk
melangsungkan perkawinan, diwajibkan berobat sampai sembuh.
(4) Calon pengantin diberikan konseling kesehatan reproduksi.
(5) Surat Keterangan Sehat akan diberikan kepada calon pengantin, dilengkapi dengan
informasi tentang hasil test kehamilan dengan menggunakan kode khusus:
a. A : jika hasil test kehamilan negatif
B (+ ) (umur kehamilan/dalam bulan), apabila hasil test kehamilan positif.

(6) Biaya pengobatan dibebankan pada Calon Pengantin

(7) Bentuk dan ukuran surat keterangan sehat untuk kawin sesuai dengan peraturan tata
naskah dinas yang berlaku.

PASAL 9
KONSELING

(1) Kegiatan konseling kesehatan reproduksi dilakukan oleh Bidan dan tenaga Promosi
 kesehatan yang ada di Puskesmas, untuk calon pengantin yang test kehamilannya positif
langsung diberikan buku KIA dan tercacat sebagai kunjungan I.
(2) Kegiatan konseling agama dilakukan oleh Petugas dari Kantor Urusan Agama Kecamatan
setelan calon pengantin menyerahkan surat keterangan sehat kawin dan immunisasi Td.

PASAL 10
TEMPAT PELAYANAN

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di KUA maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

PASAL 11
WAKTU PELAYANAN

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PASAL 12
PEMBIAYAAN

Segala biaya tentang kesehatan reproduksi calon pengantin dan suntik Td catin dibebankan
kepada Calon Pengantin

PASAL 13
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Setelah ditandatanganinya Perjanjian Kerjasama ini oleh kedua belah pihak, maka masing-
masing pihak saling mengevaluasi terhadap pelaksanaannya.
(2) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melalui Unit Kerja terkait melakukan
pengawasan dan pengendalian atas pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 14
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
(1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama 3 tahun, mulai tanggal....Bulan.....Tahun
2022 sampai dengan tanggal ....... Bulan ...... Tahun 2025 dan dapat diperbaharui apabila
dikehendaki oleh kedua belah pihak.

(2) PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memutuskan kerjasama secara
sepihak.

(3) Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan kedua belah pihak, setelah
adanya evaluasi kegiatan dengan perubahan pasal yang disepakati bersama; sesuai dengan
situasi dan kondisi yang ada.

PASAL 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan, pertentangan, dari perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
Perjanjian Kerjasama ini diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh
kedua belah pihak.

PASAL 15

ATURAN PERALIHAN

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerja ini kedua belah pihak merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut dilakukan atas kesepakatan kedua belah pihak yang
dituangkan dalam Addendum Perjanjian dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.

PASAL 16
PENUTUP

(1) Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, oleh kedua belah pihak tanpa
 paksaan dari pihak manapun dan ditandatangani diatas materai secukupnya serta memiliki
kekuatan hukum yang sama dan dapat difotokopi sesuai kebutuhan apabila diperlukan.
(2) Perjanjian Kerja sama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah
pihak.
(3) Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di Kecamatan Payung Sekaki pada
hari, tanggal, bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal perjanjian ini.
(4) Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
(5) Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak

Demikianlah perjanjian ini diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Dibuat dan ditandatangani di : ...........

Pada tanggal : ...........

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU/PERTAMA,

KEPALA KUA KECAMATAN KEPALA PUSKESMAS SIRUKAM
PAYUNG SEKAKI

DINUL HAMDI, S.Ag AHDA SASPERA, SKM

NIP. 19731231 2 00501 1 042 NIP. 1973 0315 199703 1 003