PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KOTA MOROWALI
DENGAN
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MOROWALI

NOMOR : / / / 2021
NOMOR : / / / 2021

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI BAGI CALON PENGANTIN

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua

Ribu Dua Puluh Satu bertempat di Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Morowali / Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Morowali, para pihak yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Ashar M. Ma’ruf, SE, : Selaku Kepala Dinas Kesehatan,

M.Si Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Daerah Kabupaten Morowali
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Dinas Kesehatan, PP dan KB dan
UPTD Puskesmas di Kabupaten Morowali
Bertempat di Jln. Trans Sulawesi
Kompleks Perkantoran Fonuasingko Desa
Bente, Kec. Bungku Tengah, Kabupaten
Morowali Selanjutnya dalam perjanjian
disebut PIHAK PERTAMA.
2. Dr. H. Ahmad Hasni, : Selaku Kepala Kantor Kementerian
S.Pd. I, M.Pd. I Agama Kabupaten Morowali, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama
Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Morowali Bertempat di Desa Bente,
Bungku Tengah, Kabupaten Morowali,
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
PIHAK KEDUA.
Dengan ini kedua belah pihak setuju dan bersepakat untuk
menandatangani perjanjian dan kerjasama pelayanan kesehatan
reproduksi bagi calon pengantin (penyuluhan kesehatan reproduksi dan
pemeriksaan kesehatan pada calon pengantin), dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagaimana ditetapkan dalam pasal-pasal berikut dibawah
ini:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada calon

pengantin yang dikelola oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan:
a. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan
menandatangani perjanjian kerjasama program kesehatan pada
calon pengantin
b. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang
ada di wilayah Kabupaten Morowali
c. Puskesmas adalah Puskesmas Yang ada di Kabupaten Morowali (9
Puskesmas)
d. KUA adalah KUA Kecamatan (9 Kecamatan) di Kabupaten Morowali
e. Calon pengantin adalah catin yang terdaftar di KUA Kecamatan di
Kabupaten Morowali

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Perjanjian ini dimaksudkan sebagai dasar pelaksanaan bersama

kedua belah pihak dalam pelaksanaan kerjasama pelayanan
kesehatan bagi calon pengantin, di wilayah kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Morowali
(2) Tujuan dilakukannya kerjasama ini adalah:
a. Meningkatkan pengetahuan calon pengantin tentang kesehatan
reproduksi, deteksi dini penyakit menular seksual, pencegahan
komplikasi kehamilan, persalinan dan perencanaan kesehatan
keluarga
b. Mendukung upaya penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka
Kematian Bayi dengan cara meningkatkan pelayanan kesehatan
reproduksi bagi calon pengantin, dan membantu kesiapan para
calon pengantin untuk memasuki persiapan kehamilan, persalinan
dan nifas yang sehat.

c. Menurunkan angka kesakitan penyakit menular seksual

d. Memberikan akses kemudahan pelayanan kesehatan pada calon
pengantin.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dalam perjanjian ini meliputi seluruh kegiatan pelayanan

yang tersedia di Puskesmas Kabupaten Morowali ( 9 Puskesmas ) dan KUA
Kecamatan di Kabupaten Morowali ( 9 Kecamatan ), yang diperlukan oleh
Calon Pengantin yang akan melangsungkan pernikahan. Jenis pelayanan
yang diberikan meliputi :
a. Anamnenis
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan penunjang
d. Tata laksana (KIE, konseling, pelayanan gizi, skrining dan imunisasi
tetanus, pengobatan/terapi dan rujukan.

PASAL 4
KEWAJIBAN CALON PENGANTIN

(1) Setiap calon pengantin wajib memeriksa kesehatan di fasilitas

pelayanan kesehatan.
(2) Kewajiban calon pengantin sebagaimana dimaksud pasal 4 ayat (1)
adalah
perkawinan yang akan dicatat di Kantor Urusan Agama atau Kantor
Catatan Sipil.
(3) Bukti Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin merupakan syarat
pelengkap surat keterangan dari Kepala Kelurahan untuk
melangsungkan perkawinan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan arahan dan informasi

mengenai kesehatan reproduksi, deteksi dini penyakit menular
seksual, pencegahan komplikasi kehamilan, persalinan, dan
perencanaan kesehatan keluarga, serta pemeriksaan HIV-AIDS kepada
calon pengantin (dengan tidak ada paksaan/bersifat sukarela dan
rahasia) yang direkomendasikan PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK PERTAMA memberikan penyuluhan kesehatan reproduksi dan
pemeriksaan kesehatan pada calon pengantin yang meliputi
pemeriksaan tinggi badan, berat badan, tekanan darah, dan
pemeriksaan HIV-AIDS, memberikan suntikan Td pada calon
pengantin wanita, yang telah direkomendasikan oleh PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK PERTAMA memberikan keterangan telah diberikan pelayanan
kesehatan pada calon pengantin.
(4) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan data jumlah pasangan calon
pengantin.
 PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memberikan konseling keagamaan

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan arahan dan informasi
mengenai kegiatan penyuluhan kesehatan reproduksi, deteksi dini
penyakit menular seksual, pencegahan komplikasi kehamilan,
persalinan, dan perencanaan kesehatan keluarga, serta pemeriksaan
HIV-AIDS kepada calon pengantin (dengan tidak ada paksaan/bersifat
sukarela dan rahasia), yang akan diberikan oleh PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA berhak menyusun penjadwalan kegiatan penyuluhan
kesehatan reproduksi dan pemeriksaan kesehatan pada calon
pengantin, dan merekomendasikan calon pengantin kepada PIHAK
PERTAMA.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban mendata calon pengantin yang akan
diberikan pelayanan kesehatan untuk diberikan kepada PIHAK
PERTAMA.
(5) PIHAK KEDUA menerima keterangan telah diberikan pelayanan
kesehatan pada calon pengantin sebagai persyaratan nikah bagi catin

PASAL 7
TATA CARA PELAYANAN

(1) Tata cara pelayanan kesehatan calon pengantin di

Puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan dan Kantor Urusan Agama
dilaksanakan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur yang telah
ditetapkan.
(2) Pemeriksaan kesehatan dilaksanakan oleh petugas kesehatan di
Puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan setelah calon pengantin
menunjukan surat keterangan pengantar Kepala Desa/KUA;
(3) Untuk mengetahui status kesehatan secara lengkap, maka dilakukan
pemeriksaan penunjang laboratorium yang terdiri dari: Golongan
Darah, Hb, dan test kehamilan.
(4) Hasil pemeriksaan laboratorium, yang telah dilakukan, disampaikan
oleh petugas kesehatan pemeriksa kepada calon pengantin.
(5) Pemeriksaan kesehatan dilakukan paling lambat 15 (lima belas) hari
sebelum tanggal
pelaksanaan perkawinan;
 PASAL 8
SURAT KETERANGAN SEHAT KAWIN

(1) Setelah dilakukan pemeriksaan oleh petugas kesehatan/dokter dan

pemeriksaan laborat, petugas kesehatan memberikan surat
keterangan sehat kawin, apabila calon pengantin dinyatakan sehat.
(2) Calon pengantin wanita yang dinyatakan sehat diberikan imunisasi
Td.
(3) Calon pengantin yang berdasarkan pemeriksaan dokter dinyatakan
tidak sehat untuk melangsungkan perkawinan, diwajibkan berobat
sampai sembuh.
(4) Calon pengantin diberikan konseling kesehatan reproduksi.
(5) Surat Keterangan Sehat akan diberikan kepada calon pengantin
(6) Biaya pengobatan dibebankan pada calon pengantin sesuai dengan
Jaminan Kesehatan Yang Dimiliki Calon Pengantin
(7) Bentuk dan ukuran surat keterangan sehat untuk kawin sesuai
dengan peraturan tata naskah dinas yang berlaku.

PASAL 9
KONSELING

(1) Kegiatan konseling kesehatan reproduksi dilakukan oleh Bidan di

Polikinik KIA, untuk calon pengantin yang test kehamilannya positif
langsung diberikan buku KIA dan tercacat sebagai kunjungan I.
(2) Kegiatan konseling agama dilakukan oleh Petugas dari Kantor Urusan
Agama Kecamatan setelan calon pengantin menyerahkan surat
keterangan sehat kawin dan immunisasi Td.

PASAL 10
TEMPAT PELAYANAN

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di KUA maupun di Puskesmas

sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

PASAL 11
WAKTU PELAYANAN

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PASAL 12
PEMBIAYAAN

Segala biaya tentang kesehatan reproduksi calon pengantin dan suntik Td

catin dibebankan kepada Calon Pengantin sesuai dengan Peraturan
Daerah Kota MOROWALI.
 PASAL 13
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Setelah ditandatanganinya Perjanjian Kerjasama ini oleh kedua belah

pihak, maka masing-masing pihak saling mengevaluasi terhadap
pelaksanaannya.
(2) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melalui Unit Kerja terkait
melakukan pengawasan dan pengendalian atas pelaksanaan
Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 14
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

(1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama Satu tahun, mulai tanggal
Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu sampai dengan
tanggal Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas dan dapat
diperbaharui apabila dikehendaki oleh kedua belah pihak.
(2) PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memutuskan
kerjasama secara sepihak.
(3) Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan
kedua belah pihak, setelah adanya evaluasi kegiatan dengan
perubahan pasal yang disepakati bersama; sesuai dengan situasi dan
kondisi yang ada.

PASAL 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan, pertentangan, dari perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan Perjanjian Kerjasama ini diselesaikan terlebih
dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh kedua belah pihak.

PASAL 15
ATURAN PERALIHAN

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerja ini kedua belah pihak merasa
perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut dilakukan atas
kesepakatan kedua belah pihak yang dituangkan dalam Addendum
Perjanjian dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.
 PASAL 16
PENUTUP

(1) Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, oleh
kedua belah pihak tanpa paksaan dari pihak manapun dan
ditandatangani diatas materai secukupnya serta memiliki kekuatan
hukum yang sama dan dapat difotokopi sesuai kebutuhan apabila
diperlukan.
(2) Perjanjian Kerja sama ini dianggap sah/berlaku setelah
ditandatangani oleh kedua belah pihak.
(3) Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di Kota
MOROWALI pada hari, tanggal, bulan, dan tahun seperti tersebut
pada awal perjanjian ini.
(4) Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam
perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
(5) Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak

Demikianlah perjanjian ini diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA.

Dibuat dan ditandatangani di : Morowali

Pada tanggal :

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

KEPALA KANTOR KEMENTERIAN KEPALA DINAS KESEHATAN, PP DAN KB
AGAMA KABUPATEN MOROWALI, KABUPATEN MOROWALI,

Dr. H. Ahmad Hasni, S.Pd.I., M.Pd. I. Ashar M. Ma’ruf, SE., M.Si

NIP............................................ NIP.19720112 199403 1 008