PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPANULI TENGAH DENGAN

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TAPANULI TENGAH
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI BAGI CALON PENGANTIN

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini Senin tanggal Satu bulan April tahun Dua Ribu Sembilan
Belas(01/04/2019) bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli
Tengah/Kantor Kementrian AgamaKabupaten Tapanuli Tengah, para pihak yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nursyam,SKM.,M.Kes : Selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Tapanuli Tengahdalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten
Tapanuli Tengahbertempat kedudukan di
alamat : Jl.F.L Tobing No.37 Pandan
Kecamatan Pandan Kab.Tapanuli
Tengahselanjutnya dalam perjanjian disebut
PIHAK PERTAMA.

2. H.Rasidin Brasa, MA : Selaku Kepala Kantor Depertemen

AgamaKabupaten Tapanuli Tengah, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
Kementrian AgamaKabupaten Tapanuli
Tengah bertempat kedudukan di alamat :Jl.DI
Panjaitan, Pandan Kabupaten Tapanuli
Tengah, selanjutnya dalam perjanjian ini
disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini kedua belah pihak setuju dan bersepakat untuk menandatangani
perjanjian dan kerjasama pelayanan kesehatan reproduksi bagi calon pengantin
(penyuluhan kesehatan reproduksi dan pemeriksaan kesehatan pada calon
pengantin), dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana ditetapkan dalam
pasal-pasal berikut dibawah ini:
PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada calon pengantin
yang dikelola oleh PIHAK KEDUA dengan ketentuan:

Paraf 1 Paraf 2
 a. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
telahsepakatdanmenandatanganiperjanjiankerjasama program
kesehatanpadacalonpengantin
b. Kriteriacalonpengantin yang dilayaniadalahcalonpengantin yang ada di
wilayahKab.Tapanuli Tengah
c. Calonpengantinadalahcatin yang terdaftar di KUA/
LembagaKeagamaanlainnya, wilayah Kabupaten Tapanuli Tengah

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Perjanjian ini dimaksudkan sebagai dasar pelaksanaan bersama kedua belah
pihak dalam pelaksanaan kerjasama pelayanan kesehatan bagi calon
pengantin, di wilayah Kabupaten Tapanuli Tengah
(2) Perjanjian kerjasama ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan calon
pengantin tentang kesehatan reproduksi, deteksi dini penyakit menular
seksual, pencegahan komplikasi kehamilan, persalinan dan perencanaan
kesehatan keluarga.
(3) Tujuandilakukannyakerjasamainiadalah:
a. Meningkatkan pengetahuan calon pengantin tentang kesehatan reproduksi,
deteksi dini penyakit menular seksual, pencegahan komplikasi kehamilan,
persalinan dan perencanaan kesehatan keluarga
b. Mendukung upaya penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian
Bayi dengan
carameningkatkanpelayanankesehatanreproduksibagicalonpengantin,
danmembantukesiapanparacalonpengantinuntukmemasukipersiapankeham
ilan, persalinan dan nifas yang sehat.
c. Menurunkan angka kesakitan penyakit menular seksual
d. Memberikan akses kemudahan pelayanan kesehatan pada calon
pengantin.
PASAL 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dalam perjanjian ini meliputi seluruh kegiatan pelayanan yang
tersedia di Kantor Kementrian Agama, yang diperlukan oleh Calon Pengantin yang
akan melangsungkan pernikahan. Jenis pelayanan yang diberikan meliputi :
a. Anamnese
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan penunjang
d. Tata laksana (KIE, konseling, pelayanan gizi, skrining dan imunisasi
tetanus, pengobatan/terapi dan rujukan.

PASAL 4
KEWAJIBAN CALON PENGANTIN
(1) Setiapcalonpengantinwajibmemeriksakesehatandi
fasilitaspelayanankesehatan.
Paraf 1 Paraf 2
(2) Calonpengantinsebagaimanadimaksudayat
(1)pasalinitidaktermasukcalonpengantinyang
salahsatunyaataukeduanyaanggota TNI/POLRI.
(3) Kewajibancalonpengantinsebagaimanadimaksudpasal 2 ayat (1) adalah
perkawinan yang akandicatat di Kantor Urusan Agama/
LembagaKeagamaanLainnya
(4) BuktiPemeriksaankesehatancalonpengantinmerupakansyaratpelengkapsuratk
eterangandariKepalaKelurahanuntukmelangsungkanperkawinan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan arahan dan informasi mengenai
kesehatan reproduksi, deteksi dini penyakit menular seksual, pencegahan
komplikasi kehamilan, persalinan, dan perencanaan kesehatan keluarga, serta
pemeriksaan HIV-AIDS kepada calon pengantin (dengan tidak ada
paksaan/bersifat sukarela dan rahasia) yang direkomendasikan PIHAK
KEDUA.
(2) PIHAK PERTAMA memberikan penyuluhan kesehatan reproduksi dan
pemeriksaan kesehatan pada calon pengantin yang meliputi pemeriksaan
tinggi badan, berat badan, tekanan darah, dan pemeriksaan HIV-AIDS,
memberikan suntikan Td (Tetanus difteri) pada calon pengantin wanita, yang
telah direkomendasikan oleh PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK PERTAMA memberikan keterangan telah diberikan pelayanan
kesehatan pada calon pengantin.
(4) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan data jumlah pasangan calon
pengantin.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan arahan dan informasi mengenai

kegiatan penyuluhan Keagamaan di bidang adab,ilmu dan perilaku
berkeluarga,kepada calon pengantin
(2) PIHAK KEDUA berhak menyusun penjadwalan kegiatan penyuluhan
kesehatan reproduksi dan pemeriksaan kesehatan pada calon pengantin
secara berkelompok maupun secara mandiri, dan merekomendasikan calon
pengantin kepada PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban mendata calon pengantin yang akan diberikan
pelayanan kesehatan untuk diberikan kepada PIHAK PERTAMA.
(4) PIHAK KEDUA menerima keterangan telah diberikan pelayanan kesehatan
pada calon pengantin sebagai persyaratan nikah bagi catin

Paraf 1 Paraf 2
 PASAL 7
TATA CARA PELAYANAN
(1) Tata cara pelayanan kesehatan calon pengantin di Puskesmas/ Fasilitas
pelayanan kesehatan dan Kantor Urusan Agama/
LembagaKeagamaanLainnya dilaksanakan sesuai dengan standar
operasional prosedur yang telah ditetapkan.
(2) Pemeriksaan kesehatandilaksanakanolehpetugaskesehatan di
Puskesmas/fasilitaspelayanankesehatansetelahcalonpengantinmenunjukansur
atketeranganpengantarKepalaDesa, KUA/ Lembaga Keagamaan Lainnya;
(3) Untuk mengetahui status kesehatan secara lengkap, maka dilakukan
pemeriksaan penunjang laboratorium yang terdiri dari: Golongan Darah, Hb,
dan test kehamilan.
(4) Hasil pemeriksaan laboratorium, yang telah dilakukan, disampaikan oleh
petugas kesehatan pemeriksa kepada calon pengantin.
(5) Pemeriksaankesehatan dilakukan paling lambat 15 (lima belas)
harisebelumtanggalpelaksanaanperkawinan

PASAL 8
SURAT KETERANGAN SEHAT KAWIN
(1) Setelahdilakukan pemeriksaan oleh petugas kesehatan/dokter dan
pemeriksaan laboratorium, petugas
kesehatanmemberikansuratketerangansehatkawin,apabilacalonpengantindiny
atakansehat.
(2) Calonpengantinwanita yang dinyatakansehatdiberikanimunisasiTd.
(3) Calonpengantin yang
berdasarkanpemeriksaandokterdinyatakantidaksehatuntukmelangsungkanperk
awinan, diwajibkanberobatsampaisembuh.
(4) Calonpengantindiberikankonselingkesehatanreproduksi.
(5) Surat Keterangan Sehat akan diberikan kepada calon pengantin, dilengkapi
dengan informasi tentang hasil test kehamilan dengan menggunakan kode
khusus:
a. A : jika hasil test kehamilan negatif
b. B (+ ) (umur kehamilan/dalam bulan), apabila hasil test kehamilan positif.
(6) Biayapengobatan di sesuaikandenganPeraturanPerundang-
undangandanPemerintah
(7) Bentukdanukuransuratketerangansehatuntukkawinsesuaidengan
peraturantata naskah dinas yang berlaku.
PASAL 9
KONSELING
(1) Kegiatan konseling kesehatan reproduksi dilakukan oleh Bidan di Polikinik KIA
secara berkelompok maupun secara mandiri, untuk calon pengantin yang test
kehamilannya positif langsung diberikan buku KIA dan tercacat sebagai
kunjungan I.

Paraf 1 Paraf 2
(2) Kegiatan konseling agama dilakukan oleh Petugas dari Kantor Urusan Agama/
LembagaKeagamaanlainnya di Kecamatan secara berkelompok maupun
secara mandiri,setelan calon pengantin menyerahkan surat keterangan sehat
kawin dan immunisasi Td.

PASAL 10
TEMPAT PELAYANAN
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di KUA/
Lembagakeagamaanlainnyamaupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia.

PASAL 11
WAKTU PELAYANAN
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PASAL 12
PEMBIAYAAN
Segala biaya tentang kesehatan reproduksi calon pengantin dan suntik Td catin
dibebankan kepada Pihak I sesuai dengan Perundang-undangan

PASAL 13
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1) Setelah ditandatanganinya Perjanjian Kerjasama ini oleh kedua belah pihak,
maka masing-masing pihak saling mengevaluasi terhadap pelaksanaannya.
(2) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melalui unit kerja terkait melakukan
pengawasan dan pengendalian atas pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 14
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
(1) Perjanjiankerja sama ini berlaku selamanya, mulai ditandatangani dandapat
diperbaharui apabila dikehendaki oleh kedua belah pihak.
(2) PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA tidak dibenarkan memutuskan
kerjasama secara sepihak.
(3) Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan kedua belah
pihak, setelah adanya evaluasi kegiatan dengan perubahan pasal yang
disepakati bersama; sesuai dengan situasi dan kondisi yang ada.

PASAL 15
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan, pertentangan, dari perbedaan pendapat yang timbul
sehubungan dengan Perjanjian Kerjasama ini diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh kedua belah pihak.

Paraf 1 Paraf 2
 PASAL 15
ATURAN PERALIHAN
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerja ini kedua belah pihak merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut dilakukan atas kesepakatan
kedua belah pihak yang dituangkan dalam addendum perjanjian dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 16
PENUTUP
(1) Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, oleh kedua belah
pihak tanpa paksaan dari pihak manapun dan ditandatangani diatas materai
secukupnya serta memiliki kekuatan hukum yang sama dan dapat difotokopi
sesuai kebutuhan apabila diperlukan.
(2) Perjanjian Kerja sama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh
kedua belah pihak.
(3) Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di Pandan pada hari,
tanggal, bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal perjanjian ini.
(4) Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
(5) Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak

Demikianlah perjanjian ini diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA KEMENTRIAN AGAMA
KAB.TAPANULI TENGAH KAB.TAPANULI TENGAH

NURSYAM, SKM, M.Kes H.Rasidin Barasa, MA

NIP. 196909091991032005 NIP.19751230 200501 1 002

Paraf 1 Paraf 2