KARTU BUKTI VISUM TPK

KEGIATAN OPERASIONAL PENDAMPINGAN IBU HAMIL DI DESA

Nama TPK : 1. ( )
2. ( )
3. ( )
Nama Sasaran : ………………….

Alamat : Jl ………………..
Lingkungan :
Kelurahan :
Kecamatan :

JADWAL KUNJUNGAN
Metode Pendampingan Fasilitasi
Hari / Tanggal Data Antropometri/ Data Hasil Pemeriksaan Fasilitasi Rujukan Tanda Tangan
No. Data Status Gizi (Konseling/KIE/ Pemberian Bantuan
Kunjungan Pengukuran Tubuh Kesehatan Pelayanan Sasaran
Penyuluhan/Lainnya) Sosial
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
Diketahui Medan,
Kepala Lingkungan .................... PKB/PLKB
Kelurahan ......................... Kelurahan ..............................

................................................. ..................................................
 KARTU BUKTI VISUM TPK
KEGIATAN OPERASIONAL PENDAMPINGAN PASCA PERSALINAN DI DESA

Nama TPK : 1. ( )
2. ( )
3. ( )
Nama Sasaran : ………………….

Alamat : Jl ………………..

Lingkungan :
Kelurahan :
Kecamatan :

JADWAL KUNJUNGAN
Hari / Tanggal
No. Nama Suami Umur Istri Jumlah Anak KB Yang Di Pakai Usia Anak Terakhir Tanda Tangan Sasaran
Kunjungan

1.

2.

Diketahui Medan,
Kepala Lingkungan .................... PKB/PLKB
Kelurahan ......................... Kelurahan ..............................

........................................................ ................................................
 KARTU BUKTI VISUM TPK
KEGIATAN OPERASIONAL PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN ( CATIN ) DI DESA
Nama TPK : 1. ( )
2. ( )
3. ( )
Nama Sasaran : ………………….

Alamat : Jl ………………..

Lingkungan :
Kelurahan :
Kecamatan :

JADWAL KUNJUNGAN
Metode Pendampingan Fasilitasi
Hari / Tanggal Data Antropometri/ Data Hasil Pemeriksaan Fasilitasi Rujukan Tanda Tangan
No. Data Status Gizi (Konseling/KIE/ Pemberian Bantuan
Kunjungan Pengukuran Tubuh Kesehatan Pelayanan Sasaran
Penyuluhan/Lainnya) Sosial

1.

2.

Diketahui Medan,
Kepala Lingkungan .................... PKB/PLKB
Kelurahan ......................... Kelurahan ..............................

........................................................ ................................................