KOP DESA

KEPUTUSAN
KEPALA DESA ………………..,
NOMOR : TAHUN 2017

TENTANG

PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN KELOMPOK

BINA KELUARGA BALITA (BKB) HOLISTIK INTEGRATIF
( .……namabkb……)DESA ………..

KEPALA DESA……………
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pemahaman, pengetahuan, sikap
dan keterampilan pengelola dan pelaksana dalam membina tumbuh
kembang, anak ,maka dipandang perlu dibentuk wadah kelompok
kegiatan Bina Keluarga Balita (BKB) Holistik Integratif .
b. bahwa Pembentukankelompoksebagaimanadimaksudpadahuruf a
dipandangperluditetapkandenganSuratKeputusanKepalaDesa ………

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;

2. Undang –undangNomor 17 Tahun 2003 ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, TambahanLembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
4. Undang-undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan
Kependudukan dan Pembangunan Keluarga;
5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. PeraturanPemerintahNomor 87 Tahun 2015
tentangPerkembanganKependudukan, KeluargaBerencana,
Pembangunan
KeluargadanSistemInformasiKependudukandanKeluarga;
7. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 53
Tahun 2000 tentang Gerakan Pemberdayaan Keluarga dan
Kesejahteraan Keluarga (PKK);

Memperhatikan : 1. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional

Nomor 1562/HK-010/E5/2006 tentang Penjabaran Program dan
Kegiatan Bidang Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dalam
Pengelolaan Keuangan Daerah;
2. Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan Kegiatan Bina Keluarga Balita
(BKB) Tahun 2009 oleh Direktorat pengembangan ketahanan keluarga;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Menunjuk kader kelompok BKB……….., di desa……… sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan dan bagian yang tak terpisahkan
dengan keputusan ini;

KEDUA : Kader Bina Keluarga Balita(BKB) Holistik Integratif……….

sebagaimana tercantum pada DIKTUM PERTAMA Keputusan ini agar
 melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap tugas yang diberikan oleh
Dinas PPKBPP&PA Kabupaten Paser yaitu :
a. Memberikan informasi mengenai kelompok BKB
b. Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan orangtua dan anggota
keluarga lain untuk membina anak balita dan remaja, bagi Kelompok
BKB
c. Menyelenggarakanpertemuan,
fasilitatordalampertemuandandiluarpertemuan
d. Membuatpencatatan&pelaporan hasil kerja setiap bulan.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sebagaimana

dimaksud pada DIKTUM PERTAMA Keputusan ini harus berpedoman
kepada petunjuk dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku serta bertanggung jawab kepada Kepala Pengendalian Penduduk,
Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Kabupaten Paser;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya, jika dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini.

Ditetapkan di : ……..
Pada tanggal : ……..

KepalaDesa,
……….

SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth:

1. Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Timur di Samarinda
2. Kepala DinasPengendalianPenduduk ,KeluargaBerencana,
PemberdayaanPerempuandanPerlindunganAnakKabupatenPaser.
3. Yang bersangkutanuntukdapatdiketahuidandipergunakansebagaimanamestinya.

LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA…………….

NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL :

SUSUNAN KEPENGURUSAN BINA KELUARGA BALITA (BKB)

HOLISTIK INTEGRATIF …………………
DESA ………KECAMATAN… ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,KABUPATEN PASER

PenanggungJawab : KepalaDesa

Pembina : 1. Ketua TP PKK

2. DinasPengbendalianPendudukKeluarga
BerencanaPemberdayaanPerempuandanPerlindunganA
nakKabupatenPaser.
3. unitYankes (Puskesmas/ Pusban/Puskesdes)

Ketua :
 Sekretaris :
Bendahara :
Anggota :

1. Kader kelompokUmur 0-1 tahun :

2. Kader kelompokUmur 1-2 tahun :
3. Kader kelompokUmur 2-3tahun :
4. KaderkelompokUmur 3-4 tahun :
5. KaderkelompokUmur 4-5 tahun :

Ditetapkan di : ……..
Pada tanggal : ……..

KepalaDesa,

……….

KOP DESA

KEPUTUSAN
KEPALA DESA ………………..,
NOMOR : TAHUN 2017

TENTANG

PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN KELOMPOK

BINA KELUARGA REMAJA (BKR) (……namabkr……)DESA ………..

KEPALA DESA……………
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pemahaman, pengetahuan, sikap
dan keterampilan pengelola dan pelaksana dalam membina tumbuh
kembang anak dan remaja,maka dipandang perlu dibentuk wadah
kelompok kegiatan Bina Keluarga Remaja (BKR) .

b. bahwa Pembentukankelompoksebagaimanadimaksudpadahuruf a
dipandangperluditetapkandenganSuratKeputusanKepalaDesa ………
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;
2. Undang –undangNomor 17 Tahun 2003 KeuanganNegara(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
4. Undang-undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan
Kependudukan dan Pembangunan Keluarga;
5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. PeraturanPemerintahNomor 87 Tahun 2015
tentangPerkembanganKependudukan, KeluargaBerencana,
Pembangunan
KeluargadanSistemInformasiKependudukandanKeluarga;
7. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 53
Tahun 2000 tentang Gerakan Pemberdayaan Keluarga dan
Kesejahteraan Keluarga (PKK);

Memperhatikan : 1. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional

Nomor 1562/HK-010/E5/2006 tentang Penjabaran Program dan
Kegiatan Bidang Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dalam
Pengelolaan Keuangan Daerah;

2. Pedoman Kepala Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional

Provinsi Kalimantan Timur Tahun 2008 Tentang Pengelolaan Bina
Keluarga Remaja (BKR).

3. Perjanjian Kerjasama antara Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan

Timur dengan Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana,
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Paser
Nomor : 1136/HK-005/21/2017 tentang Pelaksanaan Program
Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pemberdayaan Keluarga yang
di laksanakan di Kabupaten Paser.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Menunjuk kader kelompok BKR……….., di desa……… sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan dan bagian yang tak terpisahkan
dengan keputusan ini;

KEDUA : Kader Bina Keluarga Remaja(BKR) ………. sebagaimana tercantum pada

DIKTUM PERTAMA Keputusan ini agar melaksanakan dan bertanggung
jawab terhadap tugas yang diberikan oleh Dinas PPKBPP&PA Kabupaten
Paser yaitu :
a. Memberikan informasi mengenai kelompok BKR
b. Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan orangtua dan anggota
keluarga lain untuk membina anak balita dan remaja, bagi Kelompok
BKR
c. Menyelenggarakanpertemuan,
fasilitatordalampertemuandandiluarpertemuan
d. Membuatpencatatan&pelaporan hasil kerja setiap bulan.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sebagaimana

dimaksud pada DIKTUM PERTAMA Keputusan ini harus berpedoman
kepada petunjuk dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku serta bertanggung jawab kepada Kepala Pengendalian Penduduk,
Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Kabupaten Paser;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapakan dengan ketentuan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya, jika dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini.

Ditetapkan di : ………..
Pada tanggal : ………..

KepalaDesa,

……..

SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth:

1. Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Timur di Samarinda
2. Kepala DinasPengendalianPenduduk, KeluargaBerencana,
PemberdayaanPerempuandanPerlindunganAnakKabupatenPaser
3. Yang bersangkutanuntukdapatdiketahuidandipergunakansebagaimanamestinya.

LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA…………….

NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL :

SUSUNAN KEPENGURUSAN BINA KELUARGA REMAJA (BKR)…………………

DESA ………KECAMATAN… ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,KABUPATEN PASER

PenanggungJawab : KepalaDesa

Pembina : DinasPengbendalianPendudukKeluarga
BerencanaPemberdayaanPerempuandanPerlindunganAnak
KabupatenPaser.

Ketua : iRIANTI

Sekretaris : MAYA

Bendahara : MASDIA MAYANGSARI

Anggota : 1. ARJUNAH
2. JAIYAH
3. RUSNAWATI

Ditetapkan di : ……..
Pada tanggal : ……..

KepalaDesa,

……….
 KOP DESA

KEPUTUSAN
KEPALA DESA ………………..,
NOMOR : TAHUN 2017

TENTANG

PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN KELOMPOK

BINA KELUARGA LANSIA (BKL) (……namabkl……)DESA ………..

KEPALA DESA……………
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pemahaman, pengetahuan, sikap
dan keterampilan pengelola dan pelaksana dalam membina,
merawat, memperhatikan kesehatan fisik dan mental lansia ,maka
dipandang perlu dibentuk wadah kelompok kegiatan Bina Keluarga
Lansia (BKL) .

b. bahwa Pembentukankelompoksebagaimanadimaksudpadahuruf a
dipandangperluditetapkandenganSuratKeputusanKepalaDesa ………

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;

2. Undang –undangNomor 17 Tahun 2003 ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, TambahanLembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
4. Undang-undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan
Kependudukan dan Pembangunan Keluarga;
5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. PeraturanPemerintahNomor 87 Tahun 2015
tentangPerkembanganKependudukan, KeluargaBerencana,
Pembangunan
KeluargadanSistemInformasiKependudukandanKeluarga;
7. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 53
Tahun 2000 tentang Gerakan Pemberdayaan Keluarga dan
Kesejahteraan Keluarga (PKK);

Memperhatikan : 1. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional

Nomor 1562/HK-010/E5/2006 tentang Penjabaran Program dan
 Kegiatan Bidang Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dalam
Pengelolaan Keuangan Daerah;

2. Pedoman Kepala Badan Koordinasi Keluarga Beremcana Nasoinal

Provinsi Kalimantan Timur Tahun 2009 Tentang Pengelolaan Bina
Keluarga Lanjut Usia (BKL)

3. Perjanjian Kerjasama antara Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan

Timur dengan Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana,
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Paser
Nomor : 1136/HK-005/21/2017 tentang Pelaksanaan Program
Kependudukan, Keluarga Berencana dan Pemberdayaan Keluarga yang
di laksanakan di Kabupaten Paser

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Menunjuk kader kelompok BKL……….., di desa……… sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan dan bagian yang tak terpisahkan
dengan keputusan ini;

KEDUA : Kader Bina Keluarga Lansia (BKL) ………. sebagaimana tercantum pada
DIKTUM PERTAMA Keputusan ini agar melaksanakan dan bertanggung
jawab terhadap tugas yang diberikan oleh Dinas PPKBPP&PA Kabupaten
Paser yaitu :
a. Memberikan informasi mengenai kelompok BKL
b. Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan orangtua dan anggota
keluarga lain untuk mengasuh, merawat,
danmemperhatikankesehatanfisikdan mentallansiabagi Kelompok BKL
c. Menyelenggarakanpertemuan,
fasilitatordalampertemuandandiluarpertemuan
d. Membuatpencatatan&pelaporan hasil kerja setiap bulan.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sebagaimana

dimaksud pada DIKTUM PERTAMA Keputusan ini harus berpedoman
kepada petunjuk dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku serta bertanggung jawab kepada Kepala Pengendalian Penduduk,
Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Kabupaten Paser,

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya, jika dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini.
‘
Ditetapkan di : ………..
Pada tanggal : ………..

KepalaDesa,

SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth:

1. Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Timur di Samarinda
2. Kepala DinasPengendalianPenduduk , KeluargaBerencana,
PemberdayaanPermpuandanPerlindunganAnakKabupatenPaser
3. Yang bersangkutanuntukdapatdiketahuidandipergunakansebagaimanamestinya.

LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA…………….

NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL :

SUSUNAN KEPENGURUSAN BINA KELUARGA LANSIA (BKL)…………………

DESA ………KECAMATAN… ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,KABUPATEN PASER

PenanggungJawab : KepalaDesa

Pembina : DinasPengbendalianPendudukKeluarga
BerencanaPemberdayaanPerempuandanPerlindunganAnak
KabupatenPaser.

Ketua :

Sekretaris :
Anggota

Ditetapkan di : ……..
Pada tanggal : ……..

KepalaDesa,

……….

Kop DESA

KEPUTUSAN
KEPALA DESA …………………………………………………
KABUPATEN PASER
NOMOR :
 TENTANG
PEMBENTUKAN PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA/MAHASISWA
(PIK-R/M)
(……Nama PIK R/M……)BERBASIS JALUR MASYARAKAT KABUPATEN PASER

KEPALA DESA…………………………..
KABUPATEN PASER

Menimbang a. Bahwadalamrangkauntukmenyebarluaskaninformasi program

KeluargaBerencanadanpembangunanKeluarga Sejahtera
khususnyamemberikankonselingtentangKesehatanReproduksiRemajakepada
generasimuda

b. BahwaPusatInformasidanKonselingMahasiswa (PIK-MAHASISWA)
adalahsuatuwadahkegiatan program KRR yang di keloladari,
olehdanuntukremajagunamemberikanpelayananinformasidankonselingtentan
gKesehatanReproduksisertakegiatan-kegiatanpenunjanglainnya.
c. Bahwa yang
namanyatercantumdalamlampiranKeputusaninikarenatugasdanjabatannyadan
pendidikandipandangmampuuntukditunjukselakupengurusdanpengelolaPusat
InformasidanKonselingMahasiswa (PIK-REMAJA/MAHASISWA)
sebagaimanadimaksudpadahuruf a
diatasperluditetapkandengankeputusanKepalaSekolah
……….KabupatenPaser.

1. Undang-undangNomor 52 Tahun 2009

Mengingat tentangperkembangankependudukandanpembangunankeluarga;

2. Undang-undangNomor 33 Tahun 2004

tentangperimbangankeuanganantarapusatdanpemerintahdaerah.

3. KeputusanPresiden RI Nomor 44 Tahun 1993

tentangkependudukantugaspokok,
fungsisusunanorganisasidantatakerjamenterinegarakependudukan / Kepala
BKKBN

4. PeraturanPemerintahNomor 49 Tahun 2007

tentangperubahanKabupatenPasirmenjadiKabupatenPaserProvinsi
Kalimantan Timur. kependudukantugaspokok,
fungsisusunanorganisasidantatakerjamenterinegarakependudukan / Kepala
BKKBN
 5. BukupanduanpengelolaPusatInformasidanKonselingRemaja (PIK-
REMAJA), DirektoratRemajadanPerlindunganhak-hakreproduksi, BKKBN
PusatTahun 2006

Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun

2016tentangPembentukandanSusunanPerangkatDaerah .

MEMUTUSKAN

MenetapkanPengurusPusatInformasidanKonselingMahasiswa
(PIK-Remaja/Mahasiswa)
PadaSekolah………………… di wilayahKabupatenPaserTahun……..

Tim pengelolaPusatInformasidanKonselingMahasiswa
(PIK-Remaja/MahasiswasebagaimanadalamDiktumpertamakeputusaninimempu
nyaitugassebagaiberikut :
1. Meningkatkanpengetahuandanketerampilanparapembina,pengelolakonselord
anpendidiksebayatentangpegertiandanbatasan yang berkaitandengan PIK
MAHASISWA
2. MemberikaninformasiKRR,Keterampilanhidup (Life
Skills),Pelayanankonselingdanrujukan KRR
sertauntukmewujudkanTegarRemajadalamrangkatercapainyakeluarga yang
berkualitas.
3. Meningkatkanpengetahuandanketerampilanparapembina,pengelola,konselor,
danpendidiksebayatentangpokok-pokokkegiatandanmekanismepengelolaan
PIK Remaja/Mahasiswa
4. Meningkatkanpengetahuandanketerampilanparapembina,pengelola,konselor
danpendidiksebayatentangmonitoring,evaluasi,danpelaporan PIK
Remaja/Mahasiswa.

Keputusaninimulaiberlakusejaktanggal di
tetapkandenganketentuanapabilaterdapatkekeliruandalampenetapannyaakandiad
akanperbaikansebagaimanamestinya.

Ditetapkan di :……….. Memperhatikan

Pada Tanggal : ………..

KepalaDesa,

Menetapkan
Pertama
_____

Tembusan Yth.
1. Kepala BKKBN Prov. Kaltim (sebagai laporan)
2. Kepala DinasPengendalianPenduduk, KeluargaBerencana Pemberdayaan Kedua
Perempuan dan PerlindunganAnak Kab. Paser
3. Yang bersangkutan
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : .......................
TANGGAL: .......................

SUSUNAN PENGURUS
PUSAT INFORMASI DAN KONSELING BERBASIS JALUR MASYARAKAT (NAMA PIK)
DESA SAMUNTAI KEC. LONG IKIS
KABUPATEN PASER TAHUN 2016-2017

Penasehat : 1. Kepala DinasPPKBPP&PA Kab. Paser

Pembina : 1. KepalaDesa….
2. Bidang KB ,Ketahanandan Kesejahteraan Keluarga
3. TokohMasyarakat

Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :

Seksi-seksi:
1. Seksi Penyuluhan : 1.
2.
3.
4.
5.

2. Seksi Konseling : 1.
2.
3.
4.

3. Seksi Pendidikan : 1.
2.
3.
4.
5.

4. Seksi Pengembangan : 1.
Kemitraan 2.
 3.
4.
5.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

KepalaDesa

________________________

KOP DESA

KEPUTUSAN
KEPALA DESA ………………..,
NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG

PEMBENTUKAN KEPENGURUSAN KELOMPOK

 USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELUARGA SEJAHTERA (UPPKS)
(NAMA UPPKS) DESA ………..

KEPALA DESA……………
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan untuk wadah usaha ekonomi
produkstif untuk pendapatan keluarga yang dilakukan oleh kelompok
akseptor KB, maka dipandang perlu bentuk wadah kelompok Usaha
Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS).

b. bahwa Pembentukankelompoksebagaimanadimaksudpadahuruf a
dipandangperluditetapkandenganSuratKeputusanKepalaDesa ………

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;

2. Undang –undangNomor 17 Tahun 2003 ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, TambahanLembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
4. Undang-undang Nomor 52 Tahun 2009 tentang Perkembangan
Kependudukan dan Pembangunan Keluarga;
5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. PeraturanPemerintahNomor 87 Tahun 2015
tentangPerkembanganKependudukan, KeluargaBerencana,
Pembangunan
KeluargadanSistemInformasiKependudukandanKeluarga;
7. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 53
Tahun 2000 tentang Gerakan Pemberdayaan Keluarga dan
Kesejahteraan Keluarga (PKK);
Memperhatikan : 1. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional
Nomor 1562/HK-010/E5/2006 tentang Penjabaran Program dan
Kegiatan Bidang Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Dalam
Pengelolaan Keuangan Daerah;
2. MateriPedomanPengelolaan UPPKS Tahun 2013
olehPerwakilanBadanKependudukandanKeluargaBerencanaNasionalPr
ovinsi Kalimantan Timur.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : MembentukKelompok Usaha PeningkatanPendapatanKeluarga Sejahtera
(UPPKS) ….(.namaupppks)…
dengansusunankepengurusansebagaimanatercantumlampirankeputusanini;

KEDUA : PengurusKelompok UPPKS, sebagaimanatercantumpada DIKTUM

keputusaninibertugasPengurusKelompok UPPKS,
sebagaimanatercantumpada DIKTUM keputusaninibertugas :
1. Melakukanpertemuanpengurusdananggotauntukmembahaskegiatanusah
akelompok minimal 1 (satu) bulansekali.;
2. Melaksanakanproses produksidan proses pemasaran
3. Serta memberikanpenyuluhandenganmateripenyuluhan yang
disampaikanmeliputiwawasanKependudukandanKeluargaBerencanasert
aketrampilanusaha;
4. Melakukanpencatatandanpelaporankegiatan UPPKS
sertamelakukanevaluasi.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sebagaimana

dimaksud pada DIKTUM PERTAMA Keputusan ini harus berpedoman
kepada petunjuk dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang
 berlaku serta bertanggung jawab kepada Kepala Pengendalian Penduduk,
Keluarga Berencana, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Kabupaten Paser,

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya, jika dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini.
‘
Ditetapkan di : ………..
Pada tanggal : ………..

KepalaDesa,

SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth:

1. Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Timur di Samarinda
2. Kepala DinasPengendalianPenduduk , KeluargaBerencana,
PemberdayaanPermpuandanPerlindunganAnakKabupatenPaser
3. Yang bersangkutanuntukdapatdiketahuidandipergunakansebagaimanamestinya.

LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA…………….

NOMOR : TAHUN 2018
TANGGAL :

SUSUNAN KEPENGURUSAN USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN

KELUARGA SEJAHTERA (UPPKS)…………………
DESA ………KECAMATAN… ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,KABUPATEN PASER

PenanggungJawab : KepalaDesa

Pembina : 1. TP PKK Desa

2. DinasPengendalianPendudukKeluarga
BerencanaPemberdayaanPerempuandanPerlindunganA
nakKabupatenPaser.

Ketua :

Sekretaris :
Anggota : 1.

2.

3.

4.

5.

6.
Ditetapkan di : ……..
Pada tanggal : ……..

KepalaDesa,

……….