K/0/BKB/20 KELUARGA BINA KELUARGA BALITA (BKB)

1
A. IDENTITAS KELOMPOK Kode Provinsi Kode Kecamatan Kode Kode Kabupaten/ Nomor Register Kelompok
Poktan Kota
KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN

1. NAMA KELOMPOK e. Provinsi

: :

2. ALAMAT 3. PEMBINA
a. Jalan a. Jabatan
: :

b. Desa/Kelurahan b. Nama
: :
4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL :
c. Kecamatan
:
B. INFORMASI KELOMPOK
d. Kabupaten/Kota 1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD 4. Lainnya 1. Ada, Sebutkan 2. Tidak
:

: a. SK
1. SK PENGUKUHAN : Nomor Tanggal
1. Ada 2. Tidak Ada
: : NO.
b. Dikeluarkan Oleh 3. KETERPADUAN KELOMPOK JABATAN (Kode)
* Dapat dipilih lebih dari satu

NAMA PELATIHAN
: C. PENGURUS KELOMPOK NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN NO.
2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK * Dapat dipilih 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 1. APBN 2. (Kode)
lebih dari satu
HANDPHONE
APBD 3. ADD 5. MITRA ( NIK )

1. Posyandu 2. PAUD 3. Lainnya

4. Bupati/Walikota 4. SWADAYA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Kode Jabatan : 1 : Ketua

4 : Kader Kelompok Umur 0 - 1 Tahun
7 : Kader Kelompok Umur 3 - 4 Tahun
2 : Sekretaris
Kode Pelatihan :
5 : Kader Kelompok Umur 1 - 2 Tahun
8 : Kader Kelompok Umur 4 - 5 Tahun
3 : Bendahara
6 : Kader Kelompok Umur 2 - 3 Tahun
9 : Kader Kelompok Umur 5 - 6 Tahun
1 : Menjadi Orang Tua Hebat 4 : BKB
Emas
7 : Belum Dilatih
2 : BKB HI
5 : Pencatatan Pelaporan
3 : Pengasuhan 1000 HPK 6 : Lainnya

D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKB

MATERI BKB MATERI BKBKETERSEDIAAN KETERSEDIAAN

1. Penanaman Nilai Karakter

Menjadi Orangtua Hebat (Usia melalui Penerapan 8 Fungsi
0 - 6 Tahun) Keluarga

2. 5.
Menjadi Orangtua Hebat Peran Ayah Dalam 7.
dalam Mengasuh Anak Usia 6 Pengasuhan
- 10 Tahun
6. 8.
3. Buku Saku Penanaman Nilai
Pengasuhan 1.000 HPK Kesadaran Hukum bagi 9.
Keluarga Sejak Dini
4. ADA TIDAK 10. 11.
Pengasuhan Anak Umur 0 - 6
Tahun bagi Orangtua yang
Bekerja

Modul BKB HI

Modul BKB Emas

Materi KIE KB dan Kesehatan

Reproduksi

Lainnya
a. .............................................
............
b. .............................................
............
c. .............................................
............
ADA TIDAK
 SARANA BKB SARANA BKBKETERSEDIAAN KETERSEDIAAN ADA TIDAK ADA TIDAK
1. 2. 3. c. ....................................................
.....
Lainnya
BKB Kit
4.
a. ....................................................
BKB Kit Stunting (BKB Emas) Kartu
.....
b. ...................................................
Kembang Anak
......

E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK Mengetahui, ,

Pembina Kelompok Ketua Kelompok

NO. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

( NIK )NAMA ANGGOTA KELOMPOK

( ........................................................ ) ( ........................................................ )

NO. HANDPHONE

IDENTITAS ANAK
BERAT
BADAN
LAHIR
(GRAM)

NAMA PANJANG BADAN LAHIR (CM)