KARTU PENDAFTARAN PUSAT PELAYANAN KELUARGA SEJAHTERA (PPKS)

K/0/PPKS/20
PUSAT PELAYANAN KELUARGA SEJAHTERA (PPKS)

8
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Nomor Register PPKS
Kota
A. IDENTITAS PPKS
1. NAMA PPKS :
2. ALAMAT
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
B. INFORMASI INSTITUSI
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak
a. SK : Nomor Tanggal
b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kaper BKKBN Prov. 2. Camat 3. Kepala PD KB 4. Pimpinan LSOM/Mitra
2. SUMBER DANA KEGIATAN : 1. APBN 2. APBD 3. Swadaya 4. Lainnya .......................
* Dapat dipilih lebih dari satu

3. TINGKATAN PPKS : 1. Provinsi 2. Kabupaten/Kota 3. Kecamatan

4. KEPEMILIKAN GEDUNG : 1. Kontrak/Sewa 2. Mitra/LSM 3. Milik Sendiri 4. Lainnya .......................
5. INTEGRASI PPKS : 1. Ada : a. Balai Penyuluhan b. Mitra c. Perguruan Tinggi
2. Tidak Ada
6. PELAYANAN ONLINE : 1. Ada 2. Tidak Ada
C. TENAGA PENGELOLA PPKS
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN STATUS PELATIHAN
JABATAN ( NIK ) NAMA NO. HANDPHONE TENAGA PENGELOLAAN PPKS
(Kode) (√) Jika Ya
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Seksi Promosi
Seksi Pelayanan
Seksi Pengembangan

D. TENAGA PELAKSANA PPKS

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PROFESI/ STATUS PELATIHAN
( NIK ) NAMA NO. HANDPHONE KEAHLIAN TENAGA KONSELING PPKS
(Kode) (Kode) (√) Jika Ya

KETERANGAN KODE
STATUS TENAGA : PROFESI/KEAHLIAN :
1 : PNS 2 : Mitra 3 : Lainnya 1 : Dokter 2 : Perawat 3 : Bidan 4 : Psikolog 5 : Konselor 6 : Sarjana psikolog 7 : Ahli Pemberdayaan Ekonomi 8 : Lainnya

E. KETERSEDIAAN SARANA/FASILITAS PPKS

SARANA PROMOSI PPKS KETERSEDIAAN SARANA PROMOSI PPKS KETERSEDIAAN
ADA TIDAK ADA TIDAK
1. Buku Saku 5. Lainnya
2. Poster a. .........................................................
3. Leaflet b. .........................................................
4. X-Banner c. .........................................................
SARANA PPKS KETERSEDIAAN SARANA PPKS KETERSEDIAAN
ADA TIDAK ADA TIDAK
1. Papan Nama PPKS 10. Printer
2. Jadwal Kegiatan 11. LCD
3. Mekanisme Pelayanan 12. Kotak Saran Pelayanan
4. Ruang Tamu 13. Fasilitas Pelayanan Online
5. Ruang Administrasi/Data 14. Lainnya
6. Ruang Kerja a. .........................................................
7. Ruang Konseling b. .........................................................
8. Lemari c. .........................................................
9. Komputer
8 PELAYANAN DI PPKS KETERSEDIAAN 8 PELAYANAN DI PPKS KETERSEDIAAN
ADA TIDAK ADA TIDAK
1. Pelayanan Data & Informasi Bangga Kencana 7. Konsultasi & Konseling Keluarga Lansia & Lansia
2. Konsultasi & Konseling Keluarga Balita & Anak 8. Pemberdayaan Ekonomi Keluarga
3. Konsultasi & Konseling Keluarga Remaja & Remaja 9. Lainnya
4. Konsultasi & Konseling Pra Nikah a. .........................................................
5. Konsultasi & Konseling KB & Kesehatan Reproduksi b. ......................................................... Mengetahui,
6. Konsultasi & Konseling menuju Keluarga Harmonis c. ......................................................... Ketua PPKS

( ........................................................ )