KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN K/0/POK-KB/20

KELOMPOK KB (POK-KB)
1 6 1 1 0 4 E 0 1 8
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kode Nomor Register POK-KB
Kota Kecamatan Poktan

A. IDENTITAS KELOMPOK KB
1. NAMA KELOMPOK KB : KEL. JAYALOKA
2. ALAMAT
a. Jalan : Kel. Jayaloka
b. Desa/Kelurahan : JAYA LOKA 1 0 3 3

c. Kecamatan : TEBING TINGGI 0 4

d. Kabupaten/Kota : EMPAT LAWANG 1 1

e. Provinsi : SUMATERA SELATAN 1 6

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : V 1. Ada 2. Tidak Ada
a. SK : Nomor 400/01/SK/POK/KJL/TT/2022 Tanggal 03-January-2022
b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN : 1. APBN 2. APBD 3. ADD

* Dapat dipilih lebih dari satu
V 4. Swadaya 5. Mitra

3. MEDIA PENDUKUNG : 1. Materi KIE V 2. Buku Saku 3. Alat Peraga

* Dapat dipilih lebih dari satu
4. Lainnya ................... 5. Tidak Memiliki

4. SALURAN KOMUNIKASI : 1. Aplikasi SILILI 2. MedSos 3. Radio Komunitas

* Dapat dipilih lebih dari satu
V 4. Tatap Muka

C. PENGURUS
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PENDIDIKAN PELATIHAN
JABATAN NAMA NO. HANDPHONE
(NIK) (Kode) (Kode)

BENDAHARA 1 6 1 1 0 4 4 4 0 7 7 1 0 0 0 1 TATIK 085366824851 SLTA -

KETUA 1 6 1 1 0 4 4 4 1 0 7 3 0 0 0 1 MERIYANI 081271869937 SLTA -

SEKSI1 1 6 1 1 0 4 6 8 1 0 9 2 0 0 0 2 ANITA 085283664842 SLTA -

SEKRETARIS 1 6 1 1 0 8 5 0 0 1 8 1 0 0 0 1 ELVIANI 082362838362 SLTP -

KETERANGAN :
KODE PELATIHAN KODE PENDIDIKAN
1 : RR/Pencatatan dan Pelaporan 1 : SD
2 : Penyusunan Rencana Kerja 2 : SLTP
3 : KIE 3 : SLTA
4 : Pembinaan Kelompok 4 : Perguruan Tinggi
5 : Belum Dilatih 5 : Tidak Sekolah

Empat Lawang 03-January-2022

Menyetujui, ,

KEPALA DESA/LURAH
Ketua Kelompok KB

SYAPWAN MERIYANI
( .......................................................................) ( ...............................................................)