BKB20

KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA
K/0/BKB/20
BINA KELUARGA BALITA (BKB)
3 5 2 5 0 5 1 0 0 1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode No. Register Kelompok
Kota Poktan
A. IDENTITAS KELOMPOK
MATAHARI
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : Jln.Raya Brak Tebaloan
2 0 2 1
b. Desa/Kelurahan : TEBALOAN
c. Kecamatan : DUDUKSAMPEYAN 0 5
d. Kabupaten/Kota : GRESIK 2 5
e. Provinsi : JAWA TIMUR 3 5
3. PEMBINA
a. Jabatan : V 1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD 4. Lainnya
b. Nama : NUR ZULIANAH EVAWANTI
4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak
B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : V 1. Ada 2. Tidak Ada
a. SK : Nomor - Tanggal 02-January-2020
b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN : 1. APBN V 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA
* Dapat dipilih lebih dari satu
5. MITRA
3. KETERPADUAN KELOMPOK : V 1. Posyandu V 2. PAUD 3. Lainnya

C. PENGURUS KELOMPOK
JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN
NO. NAMA NO. HANDPHONE
(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525054611640001 Muniroh 1
2 2 3525056206800001 Krita Widiarti N 1
3 3 3525055502600001 Salmah 7
4 4 3525054308680001 Siti Aisyah 7
5 4 3525054611640001 Muniroh 1
4 3525056206800001 Krita Widiarti N 1
Kode Jabatan : Kode Pelatihan :

1 : Ketua 2 : Sekretaris 3 : Bendahara 1 : Menjadi Orang Tua Hebat 2 : BKB HI 3 : Pengasuhan 1000 HPK
4 : Kader Kelompok Umur 0 - 1 Tahun 5 : Kader Kelompok Umur 1 - 2 Tahun 6 : Kader Kelompok Umur 2 - 3 Tahun 4 : BKB Emas 5 : Pencatatan Pelaporan 6 : Lainnya
7 : Kader Kelompok Umur 3 - 4 Tahun 8 : Kader Kelompok Umur 4 - 5 Tahun 9 : Kader Kelompok Umur 5 - 6 Tahun 7 : Belum Dilatih
D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKB

MATERI BKB KETERSEDIAAN MATERI BKB KETERSEDIAAN
ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Menjadi Orangtua Hebat (Usia 0 - 6 Tahun) V 7. Pengasuhan Anak Umur 0 - 6 Tahun bagi V
2. Menjadi Orangtua Hebat dalam Mengasuh V Orangtua yang Bekerja
Anak Usia 6 - 10 Tahun 8. Modul BKB HI V
3. Pengasuhan 1.000 HPK V 9. Modul BKB Emas V
4. Penanaman Nilai Karakter melalui Penerapan 8 V 10. Materi KIE KB dan Kesehatan Reproduksi V
Fungsi Keluarga 11. Lainnya V
5. Peran Ayah Dalam Pengasuhan V a. ..............................................
6. Buku Saku Penanaman Nilai Kesadaran Hukum V b. ..............................................
bagi Keluarga Sejak Dini
SARANA BKB KETERSEDIAAN SARANA BKB KETERSEDIAAN
ADA TIDAK ADA TIDAK

1. BKB Kit V 4. Lainnya V
2. BKB Kit Stunting (BKB Emas) V a. ..............................................
3. Kartu Kembang Anak V b. ..............................................
c. ..............................................
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN IDENTITAS ANAK

NO. (NIK) NAMA ANGGOTA KELOMPOK NO. HANDPHONE
BERAT BADAN PANJANG BADAN
NAMA LAHIR (GRAM) LAHIR (CM)
1 3517020801740002 ROBBY LAZUARDHI - MUTA'AALLY 3000 50.00
2 3517120602850002 WAHIDIN - NADHIRA THAFANA 2800 49.00
3 3523171911830004 DURAHMAN - ABDUL CHAMID 3300 52.00
4 3524201002870001 DIDIK SUKAMTO - ARHAM HARIRI A. 3000 51.00
5 3524250805950001 MOCH. NANDA ARISTA - HANA ANISA 2900 50.00
6 3525040208780002 KHOTIB - RAISHA ZHAFIRAH 2800 47.00
7 3525050205930001 ABD. MAJID - AISWA NAHLA AL MAJID 2900 48.00
8 3525050505760004 BUDIONO - M. NABIL HABIBULLAH AF 3100 51.00
9 3525050511730001 RUDY HARTONO - DZUN NUN AS SAJJAD 3100 52.00
10 3525051010870002 SYAMSUD DHUHA - SAKHIYA HANUN MAGANI 2800 48.00
11 3525051010870002 SYAMSUD DHUHA - SHANUM HANIA MADANI 2900 49.00
BUNGAH KANZA RAMADHANI

12 3525051103610001 ANAWI - 2900 49.00
M. ARROYYAN DYLAN
13 3525051501860001 MOHAMMAD NAFIS FAISOL - 3000 51.00
ALFARIZKI
14 3525051710850001 MOCHAMAD ZAMRONI - ALYSSA NUR AZZAHRA 2800 48.00
15 3525051905950001 M. ROISUL EFENDI - RAUFANZA FAHD ALAIST 3100 50.00
16 3525052207830001 MUCH. ALEXSANDER GUNAWAN - AISYAH AYLA V. 2800 49.00
17 3525052412790001 NURUL AMIN - ARSEN ATTALA PASYA 3200 52.00
18 3525052808790001 HASAN MUDA'I - JOENATA SYAKINAH F.P 2900 49.00
19 3525120303940002 MUHAMMAD ROFI'UDIN - M. SALMAN AL FARISI 3200 52.00
20 3525142204830002 AGUS INDARTO - GEFFIE AULIA FEBRILIANI 2800 48.00
21 3527070208880005 ABDUL AZIZ - ELKAF ZAYN AVICENNA 3200 48.00
25 - GRESIK 07-January-2020
Mengetahui, ,
Pembina Kelompok Ketua Kelompok
NUR ZULIANAH EVAWANTI Muniroh

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 0 2
Kota Poktan
TERATAI
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : Jl. Raya Palebon
2 0 0 7
b. Desa/Kelurahan : PALEBON
3. PEMBINA
b. Nama : NURUDIN SYAHADAD,S.Sos

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525054709660003 Hj. Alamatul .M. 1
2 2 3525056904930001 Churin'in 1
3 3 3525054703870003 Andra Roseliya .P 1
4 4 3525054210830001 Arfaniyah 1
5 4 3525054602910001 Pipin Indriana 1
6 4 3525056305640001 Hj. Kurnia .H 1
7 4 3525056708760002 Hj. Masulah 1
8 4 3525057103960001 Lailatul Mufakhiha 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3524162003740002 ZAINUL MUTTAQIN - M. IZZAN FAHRUDIN 3300 52.00
2 3524231903930003 MOHAMMAD ZENI - ANINDITA KEISHA Z. 3000 49.00
3 3525021307910001 MOH. DWANDA PUTRA - AL FATIH KAIF R. 3200 50.00
4 3525042807850001 SULADI - MUHAMMAD FERI ADITIA 3200 51.00
5 3525050607890002 AHMAD FARIZUL ISLAMI - DZURROTUL FUADAH A. 3000 49.00
6 3525050607890002 AHMAD FARIZUL ISLAMI - DZURROTUN NAFISAH A 2800 48.00
7 3525051003710002 AHMAD AFAN - RUQOYYAH FARZANA 2900 49.00
8 3525051006760001 MOHAMMAD NASRULLOH - MUTIARA BELLA JASMIN 2800 49.00
9 3525051110800002 MUHYIDDIN - RAISA HASNA S. 2900 49.00
10 3525051401890002 MOH.ULIL ALBAB - MUHAMMAD FARUQ 3200 51.00
11 3525051506860004 MUHAMMAD ISOMUDDIN - AISYAH AFIQATUS S 2800 48.00
12 3525051609760002 FAHRUR ROZI - M. ALDEN MAULANA 3400 52.00
13 3525052104820001 AHMAD BADIK - AHMAD BAIHAQI 3200 52.00
14 3525052703890001 MOH. ULIL ABSHOR - FATHYA THALITA M. 2900 48.00
15 3525052806820002 MUSA - IMAN JOKO SANTOSO 3100 51.00
16 3525052806820002 MUSA - KAMI NUR ARIFAH 4800 47.00
17 3525052901760002 MOH. ALIYUDDIN - NIRMALA HIKMATUL L. 2900 50.00
25 - GRESIK 13-February-2020
Mengetahui, ,
NURUDIN SYAHADAD,S.Sos Hj. Alamatul .M.

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 0 3
Kota Poktan
AZALEA VII
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : Jl. Tambakrej
2 0 0 5
b. Desa/Kelurahan : TAMBAKREJO
3. PEMBINA
b. Nama : RIZCA RIVA ALVYSTA

5. MITRA
3. KETERPADUAN KELOMPOK : V 1. Posyandu 2. PAUD 3. Lainnya

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3535056001770004 Rodhiyah 1
2 2 3525056007750001 Linah 1
3 3 3525054103890001 Istirokhah 1
4 4 3525054605850001 Hari icko wahyuni 1
5 4 3525056011920001 Rodhiyah 1
6 4 3525057006720039 Fauzah 1


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3524230806840002 BUDI ERWANTO - AYLINZEY ANNA. E 2900 48.00
2 3525050412820004 ARIFIN - ALVARO BIMANTARA A 3100 51.00
3 3525051212850005 NUR SHOLIKIN - AYRA SHABIRA M 2800 48.00
4 3525051512640001 NUR HASAN MUHDORUN - MUHAMMAD ARFANALFANO 3100 50.00
5 3525052210940001 MUHAMMAD ARIFIN - JUANITHA DWI SETYWAN 2900 49.00
6 3525052609900001 M SAFIK HARIYANTO - NAURA NASHA FARADISA 2800 47.00
7 3525053006840018 SUYANTO HADI SAPUTRO - AJENG DEWI KUMALA P 2900 49.00
8 3525055312880001 RIA RUSTINA - PUTRI MUZDALIFA 3000 49.00
9 3525102105930002 AHMAD BADRUN NIDHOM - MUHAMMAD ARFANALFANO 3200 51.00
Mengetahui, ,
RIZCA RIVA ALVYSTA Rodhiyah

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 0 4
Kota Poktan
KUNCUP MELATI
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : JL. Raya Duduksampeyan No. 27
2 0 1 4
b. Desa/Kelurahan : DUDUKSAMPEYAN
3. PEMBINA
a. SK : Nomor 470/04/437.105.08/2020 Tanggal 02-January-2020

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525055201700002 SUTRI 1
2 2 3525056912740001 S.Pd 1
3 4 3525054609720003 Dra. MURTIANA 1
4 4 3525056104700002 ENIK PUJIATI 1
5 4 3604116707810003 ISMI LUTFI .R. 1
6 SITI LUTFIYAH


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3525050110780001 KHASBI - AHMAD LUTHFI ALFATIH 3400 54.00
2 3525050803920001 ROCHMAD HIDAYAT H - M.AZLAN ZAYDAN H 3400 53.00
3 3525052004810003 NOFAL - SHOFIYAH SHAKILA K 3400 53.00
4 3525052803920002 ABDULAH SYAFI' - ACHMAD ALARIC Z W 3400 52.00
5 3525052805910003 OKKY MEIRINDO S - MOH RAFAEL 3400 52.00
6 3525053012800004 SUBANDI - ACHMAD MAULANA S R 3400 53.00
7 3525122312840003 MUHAMMAT WAHIB - AINAYYA FATYYATUR R 3400 51.00
8 3525141304870004 MASHUDI PURWANTO - CHIKA CALYSTA SHEEVA 3400 53.00
9 3525161602820028 ABDUL RAHMAN - KHAREENAZALEA R 3400 52.00
10 3615080309750005 VORDEMA - AHMAD AZZAM ALFATIH 3200 51.00
25 - GRESIK 09-April-2020
Mengetahui, ,
RIZCA RIVA ALVYSTA SUTRI, S.Pd

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 0 5
Kota Poktan
TULIP
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : PETISBENEM
2 0 1 3
b. Desa/Kelurahan : PETISBENEM
3. PEMBINA

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525055304920004 RIZATUN SAHAROH 1
2 3 3525056505740001 NUR LAILAH 1
3 4 3525056511780002 AMILAH 7
4 5 3525056106850002 SULISTYOWATI 1
5 6 3525055403730001 SURANTI 7
6 7 3525056090760006 UMU LATIFA 7
7 8 3525054812800001 MASLUKAH 1
8 9 3525055202820002 ASSOFAH 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3501062210830002 SETYO UTOMO - KAYVA FALISHA ZUNAIRA 2900 50.00
ANANDA REZA TSABIT

2 3515081606770005 FAISHOL ARIF - 3300 51.00
ALGHOZALI
3 3524272509780001 ALIMIN - CHELSEA ALYA HENZIE 2900 48.00
4 3524272509780001 ALIMIN - CLARA RANIA AGUSTINA 2900 48.00
5 3525050406880002 ISTAKHUL ULUM - KHAILA NISA ARDHANI 2800 47.00
6 3525050805780001 SIDIK - M.YUSUF ARJUNA SIDIK 3100 50.00
7 3525051008680002 PUJIANTO - AZKA 3200 50.00
8 3525051306930004 AHMAD FANANI - HANA AQILA 2800 48.00
9 3525051602860001 EKO WAHYUDI - AKHMAD HAIKAL ASSYAROFI 3300 52.00
10 3525131602930001 ADITYA RIFKY - DINDA AZZAHRA TAULADANI 2900 49.00
25 - GRESIK 24-June-2020
Mengetahui, ,
RIZCA RIVA ALVYSTA RIZATUN SAHAROH

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 0 6
Kota Poktan
BUGENFIL
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : RAYA GADUKAN
2 0 0 6
b. Desa/Kelurahan : GLANGGANG
3. PEMBINA

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525054109720001 SULASTRI 7
2 2 3525054406740001 MASRUROH 7
3 4 3525054109720001 SULASTRI 7
4 5 3525054406740001 MASRUROH 7
5 6 3525055409710001 SUKARWATI 7
6 7 3525056502780001 SUMIYATUN 7
8 3525056109700001 CHUSNI'AH 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3174092009820006 NIDHOMUDDIN, S.PD - REZA AHMAD MUJTABA 3200 51.00
AHMAD ZIDNI MAHIR

2 3524082602800004 MUKTAR - 3200 52.00
MUTTAQI
3 3524240403780001 IMRON - MARWA ALIYAH SAKINAH 2800 48.00
4 3524251408800002 KUSEN - MUHAMMAD DIMAS ARAFAT 3000 50.00
5 3525050405820001 ALI MASLUCHAN - ALVIONA ASTI ANANTA 2900 49.00
6 3525050705730001 ACHMAD DAHLAN - ZIYADAH NURI DAHLIA 2900 48.00
7 3525050903760002 AMIRUL ARIF - MUHAMMAD DIMAS ARAFAT 3000 50.00
8 3525051502850002 AFANDI - MUHAMMAD ZAINAL FARU 3200 52.00
9 3525052508810001 ABDULLOH FAQIH - MUHAMAD FAHRI ALFAR 3100 51.00
10 3525102501930004 AHMAD EKO PRASETYO - M. ARIF HIDAYATULLAH 3300 52.00
Mengetahui, ,
NURUDIN SYAHADAD,S.Sos SULASTRI

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 0 7
Kota Poktan
SEDAP MALAM
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : SAMIRPLAPAN
2 0 1 8
b. Desa/Kelurahan : SAMIRPLAPAN
3. PEMBINA

2. SUMBER DANA KEGIATAN : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA
5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525050305590002 M. FATCHAN 1
2 2 3525054710970001 MEGA. M 7
3 3 3525057110900001 ZAZILATUL KHIKMIAH 7
4 3525057110900002 ZAZILATUL KHIKMIAH 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3524180703800001 BAMBANG HERMANTO - MUHAMMAD ZHAFRAN GHA 3400 30.00
2 3524191508920002 ERIK BUDI SETIAWAN - AHMAD RIDHO ALFATIH 3000 50.00
3 3525050302820001 ROHMAD YUDIYANTO - SHANUM AYUDIA NUHA 3400 30.00
4 3525050611860002 M. DAWAWAN SABIL - M. HAMZAH AL MAHDI 3400 30.00
5 3525051105790002 CHOIRUL MABRUR - M. ZHAFRAN HAMIZAN 3400 30.00
6 3525051508930001 AKHMAD SYA'RONI H. - MUHAMMAD RENOVAN A. 3400 30.00
7 3525052205840001 AMIN WAHYUDI - KEINARA AZELLIA AZZA 3400 30.00
8 3525052205840001 AMIN WAHYUDI - MUHAMMAD RAZZAL NABI 3400 30.00
9 3525052608850001 DIDIK ISMAIL - FELICIA CALLYSTA N. 3400 30.00
10 3525110803870001 DENY NIRWANTO - ANDI AZKA RAFFASYA 3400 30.00
MUHAMMAD AZZAM
11 3525111710810004 NUR MALIKI - 3100 51.00
KHALIFPUTRA
Mengetahui, ,
NURUDIN SYAHADAD,S.Sos M. FATCHAN

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 0 8
Kota Poktan
MAWAR
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : RAYA SUMENGKO
2 0 1 0
b. Desa/Kelurahan : SUMENGKO
3. PEMBINA
a. Jabatan : 1. PKB/PLKB V 2. PPKBD 3. Sub PPKBD 4. Lainnya
b. Nama : Maesaroh

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525054507750001 SHOLIHATUN 7
2 2 3525056307970002 DHITA 7
3 3 3525107103850002 YUNITA 7
4 3525107103850003 YUNITA 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3525051504920003 KHUSNUL MUBAROK - KIRNIA AL HANNA 2800 48.00
2 3525051604910005 M. IKHWANDI - M. ADLAN ALFATIH 3100 50.00
Mengetahui, ,
Maesaroh SHOLIHATUN
( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 0 9
Kota Poktan
CHRYSANT
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : jL. Pors desa bendungan
2 0 0 9
b. Desa/Kelurahan : BENDUNGAN
3. PEMBINA

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525055006830004 Umul Hayati 1
2 2 3525055008820003 Dewi muthoharoh 1
3 3 3525054302720002 Hasanah 1
4 4 3525054302720002 Hasanah 7
5 4 3525055006830004 Umul Hayati 1
6 4 3525055008820003 Dewi muthoharoh 1
4 3525056207710001 Nur habibah 7
4 3525067003850001 Ita khomsa 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3524250605780001 M. SHOLEH - MOH ISHOMUDDIN 3100 51.00
Mengetahui, ,
NURUDIN SYAHADAD,S.Sos Umul Hayati

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 1 0
Kota Poktan
NABILAH
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : SUMUR TULUNG NO.1 SUMARI
2 0 1 7
b. Desa/Kelurahan : SUMARI
3. PEMBINA

5. MITRA
3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Posyandu V 2. PAUD 3. Lainnya

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525054401670001 SITI ZULFA 7
2 2 3525054206780002 FATHIYATUN KHOYIMAH 7
3 3 3525055038770001 KUMAIYAH 7
4 4 3525055205700001 SUMIATUN 7
5 6 3525055801740001 MUFAROKAH 7
6 8 3525055106750001 KHUSNUL KHOTIMAH 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3525052505890003 BACHRUL ULUM, AMK - DEWI NISWAH QONITA 2800 48.00
2 3525056911890001 AMIN YALIS - NUR LAILA RAMADHANI 2900 48.00
3 3525062708720001 ASPANDI - AHMAD ROSYID AFANDI 3000 50.00
4 3525120204880002 MOH. DOFI FIDIYANTO - ADZRIL ROFIQ S 3100 50.00
Mengetahui, ,
NURUDIN SYAHADAD,S.Sos SITI ZULFA

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 1 1
Kota Poktan
TAPOSY BOUGENVILLE
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : Jl. Gredek
2 0 1 5
b. Desa/Kelurahan : GREDEK
3. PEMBINA
a. SK : Nomor 470/11/437.01/2020 Tanggal 02-January-2020

2. SUMBER DANA KEGIATAN : 1. APBN 2. APBD 3. ADD V 4. SWADAYA
5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3517015311830006 SITI HALIMAH 7
2 2 3525054706910002 MA'RUFAH 7
3 3 3525054410980002 MARI'ATUL QIBTIAH 7
4 4 3524274602910001 LAILATUZ ZUHRIYAH 1
5 4 3525054803930003 ASMA AFIFAH 1
6 4 ZAHROTUN NISA 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3525052012580002 TARSAN - ASYIFA PUTRI RATNA S 2900 48.00
Mengetahui, ,
NUR ZULIANAH EVAWANTI SITI HALIMAH

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 1 2
Kota Poktan
MELATI
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : jL. Desa wadak kidul
2 0 1 2
b. Desa/Kelurahan : WADAK KIDUL
3. PEMBINA

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525054711790002 Mushohiyah 1
2 2 3525056006730001 Aminatur .R. 1
3 3 3525054703680001 Fatmawati 1
4 4 3525054303950001 Fitri Kurniawati 7
5 4 3525056204760003 Umu Lafiyah 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3525050510820002 M ALI USMAN - KAMILA RIZQIANA 2800 48.00
Mengetahui, ,
RIZCA RIVA ALVYSTA Mushohiyah

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 1 3
Kota Poktan
RAFLESIA
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : Jl. Poros No.12
2 0 0 2
b. Desa/Kelurahan : KANDANGAN
3. PEMBINA

2. SUMBER DANA KEGIATAN : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA
5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525056607800001 KHUSNUL KHOTIMAH 1
2 2 3525054403780001 HARTATIK 1
3 3 3525055112970001 DESY FATMAWATI 1
4 4 3525054105800002 KHOIRUN NISWATIN 1
5 4 3525054205820003 MUSRIATUN 1
6 4 3525054403780001 HARTATIK 1
4 3525055112970001 DESY FATMAWATI 1
4 3525055210770002 LATIFAH 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3578262211800004 ARIF RAHMAN HAKIM - NAILUL FALAKHA M 3200 51.00
25 - GRESIK 18-August-2020
Mengetahui, ,
RIZCA RIVA ALVYSTA KHUSNUL KHOTIMAH

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 1 4
Kota Poktan
MATAHARI
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : ds. Panjunan
2 0 0 1
b. Desa/Kelurahan : PANJUNAN
3. PEMBINA

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525055801950003 YULIA NOVITA DEWI 1
2 2 3525056610920002 SULISTYAWATI 1
3 3 3525054806820001 NASUKHA 1
4 4 3525054806820001 NASUKHA 1
4 3525055801950003 YULIA NOVITA DEWI 1
4 3525056610920002 SULISTYAWATI 1


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3525051510850001 MUHAMMAD SHOLEH - M HAIKAL MAULANA 3000 50.00
25 - GRESIK 03-March-2020
Mengetahui, ,
NURUDIN SYAHADAD,S.Sos YULIA NOVITA DEWI

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 1 5
Kota Poktan
KASIH BUNDA
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : Ds. Kemudi
2 0 2 0
b. Desa/Kelurahan : KEMUDI
3. PEMBINA

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525057101800001 LULUK FARIYAH 7
2 2 3525056605670001 SITI CHODIJAH 1
3 3 3525054605670001 JUWARIYAH 7
4 4 3525054711660001 MASRUFAH 7
5 4 3525055905770002 AMINATUL KARIMAH 1
6 4 3525056606160002 ENDANG MURYATI 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3515010409890002 PUNGKY NUGROHO - EMILIA MAHYASELVINA HAQI 3400 30.00
MUHAMMAD ABIZARD
2 3515010409890002 PUNGKY NUGROHO - 3400 30.00
FARHAQI
Mengetahui, ,
NUR ZULIANAH EVAWANTI LULUK FARIYAH

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 1 6
Kota Poktan
ASOKA
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : Jl. Ambeng ambeng watangrejo
2 0 2 3
b. Desa/Kelurahan : AMBENG - AMBENG
3. PEMBINA
b. Nama : NENY AULIYA' ARROHANIA

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525055905740002 SITI ROHMA 1
2 2 3525056301790001 SAIDATUL LUTFIYAH 1
3 3 3525054711840004 NURUL LAILA 7
4 4 3525054711840004 NURUL LAILA 7
4 3525055905740002 SITI ROHMA 7
4 3525056301790001 SAIDATUL LUTFIYAH 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3525050102780001 M.BAHRUL ANAM - NOVA ADELIO RAFASYA 3100 50.00
Mengetahui, ,
NENY AULIYA' ARROHANIA SITI ROHMA

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 1 7
Kota Poktan
MELATI GIRI
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : Jl. Puntadewa
2 0 2 2
b. Desa/Kelurahan : TIREM
3. PEMBINA

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525054305750003 Ruspiah 1
2 2 3525054707680001 Yuli mariana 7
3 3 3525055504670007 Mariati 7
4 4 3525054305750003 Ruspiah 1
5 4 3525054707680001 Yuli mariana 7
4 3525055504670007 3525055504670007 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3525050604960001 BENU AJI SAMPURNA - INKA NUR AULIA AGUST 3400 30.00
Mengetahui, ,
NURUDIN SYAHADAD,S.Sos Ruspiah

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 1 8
Kota Poktan
SRI TANJUNG
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : Jl. Raden Rahmat
2 0 0 8
b. Desa/Kelurahan : SETROHADI
3. PEMBINA

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525055604960001 MUKAYATUN S.Pd 1
2 2 3525056408800004 ISMAUL JANNAH 1
3 3 3525054505690001 SUNAWIYAH 7
4 4 3525054505690001 SUNAWIYAH 7
5 4 3525055604960001 MUKAYATUN S.Pd 1
6 4 3525055808690003 FATHONAH 7
4 3525055908690003 KASIATI 7
4 3525056408800004 ISMAUL JANNAH 1


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3525050406850001 AHMAD MUDZAQIR - NADHIRA ALMAHYRA 2800 48.00
25 - GRESIK 05-May-2020
Mengetahui, ,
NURUDIN SYAHADAD,S.Sos MUKAYATUN S.Pd

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 1 9
Kota Poktan
TUNAS BANGSA
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : Jl. Diponegoro
2 0 1 1
b. Desa/Kelurahan : WADAK LOR
3. PEMBINA
a. SK : Nomor 10/437.105.22/2020 Tanggal 02-January-2020

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525052607750001 ROFIQUL AMIN 7
2 2 3525055908690002 NUR HAYATI 7
3 3 3525055112790002 NIHAYATUS SAIDAH 7
4 3525055112790003 NIHAYATUS SAIDAH 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3525053008840002 M. ARIFUL AMIN - M. ABRAHAM .A 3100 50.00
25 - GRESIK 02-July-2020
Mengetahui, ,
NURUDIN SYAHADAD,S.Sos ROFIQUL AMIN

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 2 0
Kota Poktan
ANGGREK
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : Jl. Desa Kramat
2 0 1 6
b. Desa/Kelurahan : KRAMAT
3. PEMBINA

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525051302690001 KHAFIYAH 7
2 2 3525054507880002 AZMIL MUSTAQQIROH 7
3 3 3525054802660001 UMMU HANNAH 7
4 4 3525051302690001 KHAFIYAH 7
5 4 3525054507880002 AZMIL MUSTAQQIROH 7
6 4 3525054802660001 UMMU HANNAH 7
4 3525054812920002 IIN SAFITRI 7
4 3525055503710001 MASIROH 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3525103007870002 SYAIFUL MUJAB - M ARHAB REYHAN ARDHA 3100 50.00
Mengetahui, ,
NURUDIN SYAHADAD,S.Sos KHAFIYAH

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 2 1
Kota Poktan
MELATI
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : JL. desa Tumapel
2 0 0 4
b. Desa/Kelurahan : TUMAPEL
3. PEMBINA

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525054709740001 JAMIATUN KHOLIFAH 1
2 2 3525054502740001 SUKARTI 1
3 3 3525057006700001 SUNARTIN 1
4 4 3525054302760001 NUR KHOSIAH 1
5 4 3525055002800004 TITIK USTAFIYAH 1
6 4 3525055311760001 ZUMAROH 1
7 4 3525056108750003 MASRUROH 1
8 4 3525056903710001 SUTIYAH ASTUTIK 1


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3508101008800002 ANDI YUSIANTO - MOHAMMAD RADITYA RIZ 3000 50.00
2 3525051706950004 MIFTAKHUDDIN - HAYKAL AZRIL AZKA 3100 51.00
Mengetahui, ,
NURUDIN SYAHADAD,S.Sos JAMIATUN KHOLIFAH

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 2 2
Kota Poktan
KAMBOJA
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : Jl. Desa kawistowindu
2 0 1 9
b. Desa/Kelurahan : KAWISTOWINDU
3. PEMBINA

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525054908770001 SITI ZULIATIN 1
2 2 3525056512690004 SYAFIATUN 1
3 3 3525057006790008 SHOLIHATUN NISWAROH 1
4 4 3525054901760001 SITI ZULAICHAH 1
5 4 3525055702780005 ASMAUL HUSNAH 1


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3525050705780004 FAUZI - ADITYA FIQRI HAMZA 3100 50.00
25 - GRESIK 03-July-2020
Mengetahui, ,
NUR ZULIANAH EVAWANTI SITI ZULIATIN

( .......................................................................) ( ...............................................................)
K/0/BKB/20
3 5 2 5 0 5 1 0 2 3
Kota Poktan
ALAMANDA
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : Jl. Raya Pandanan
2 0 0 3
b. Desa/Kelurahan : PANDANAN
3. PEMBINA
b. Nama : NENY AULIYA' ARROHANIA

5. MITRA

(kode) (NIK) (Kode)
1 1 3525054609760003 SULISTIANAH 7
2 2 3525056412690001 ZUHROTUN NASIKHAH 7
3 3 3525055001700003 SIITI MUJAROH 7
4 4 3525054107830002 ANITA AGUSTINA 7
5 4 3525054204750004 ENI SUAIDAH 7
6 4 3525055405720001 MUJAIYAH 7
7 4 3525055501720001 TATIK NAFIAH 7
8 4 3525056809790001 SUYATI 7


ADA TIDAK ADA TIDAK

ADA TIDAK ADA TIDAK

c. ..............................................

1 3525050705770005 MUHAMMAD SHOKIB - SONER AHLAN AIMAN AKALIL 3100 50.00
25 - GRESIK 05-May-2020
Mengetahui, ,
NENY AULIYA' ARROHANIA SULISTIANAH

( .......................................................................) ( ...............................................................)

BKB20

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BKB20

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

e. Provinsi : JAWA TIMUR 3 5

b. Nama : NUR ZULIANAH EVAWANTI

4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

3. KETERPADUAN KELOMPOK : V 1. Posyandu V 2. PAUD 3. Lainnya

Kode Jabatan : Kode Pelatihan :

D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKB

ADA TIDAK ADA TIDAK

SARANA BKB KETERSEDIAAN SARANA BKB KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN IDENTITAS ANAK

1 3517020801740002 ROBBY LAZUARDHI - MUTA'AALLY 3000 50.00

2 3517120602850002 WAHIDIN - NADHIRA THAFANA 2800 49.00

3 3523171911830004 DURAHMAN - ABDUL CHAMID 3300 52.00

4 3524201002870001 DIDIK SUKAMTO - ARHAM HARIRI A. 3000 51.00

5 3524250805950001 MOCH. NANDA ARISTA - HANA ANISA 2900 50.00

6 3525040208780002 KHOTIB - RAISHA ZHAFIRAH 2800 47.00

7 3525050205930001 ABD. MAJID - AISWA NAHLA AL MAJID 2900 48.00

8 3525050505760004 BUDIONO - M. NABIL HABIBULLAH AF 3100 51.00

9 3525050511730001 RUDY HARTONO - DZUN NUN AS SAJJAD 3100 52.00

10 3525051010870002 SYAMSUD DHUHA - SAKHIYA HANUN MAGANI 2800 48.00

11 3525051010870002 SYAMSUD DHUHA - SHANUM HANIA MADANI 2900 49.00

BUNGAH KANZA RAMADHANI

14 3525051710850001 MOCHAMAD ZAMRONI - ALYSSA NUR AZZAHRA 2800 48.00

15 3525051905950001 M. ROISUL EFENDI - RAUFANZA FAHD ALAIST 3100 50.00

16 3525052207830001 MUCH. ALEXSANDER GUNAWAN - AISYAH AYLA V. 2800 49.00

17 3525052412790001 NURUL AMIN - ARSEN ATTALA PASYA 3200 52.00

18 3525052808790001 HASAN MUDA'I - JOENATA SYAKINAH F.P 2900 49.00

19 3525120303940002 MUHAMMAD ROFI'UDIN - M. SALMAN AL FARISI 3200 52.00

20 3525142204830002 AGUS INDARTO - GEFFIE AULIA FEBRILIANI 2800 48.00

21 3527070208880005 ABDUL AZIZ - ELKAF ZAYN AVICENNA 3200 48.00

NUR ZULIANAH EVAWANTI Muniroh

e. Provinsi : JAWA TIMUR 3 5

b. Nama : NURUDIN SYAHADAD,S.Sos

4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

3. KETERPADUAN KELOMPOK : V 1. Posyandu V 2. PAUD 3. Lainnya

Kode Jabatan : Kode Pelatihan :

D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKB

ADA TIDAK ADA TIDAK

SARANA BKB KETERSEDIAAN SARANA BKB KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN IDENTITAS ANAK

1 3524162003740002 ZAINUL MUTTAQIN - M. IZZAN FAHRUDIN 3300 52.00

2 3524231903930003 MOHAMMAD ZENI - ANINDITA KEISHA Z. 3000 49.00

3 3525021307910001 MOH. DWANDA PUTRA - AL FATIH KAIF R. 3200 50.00

4 3525042807850001 SULADI - MUHAMMAD FERI ADITIA 3200 51.00

5 3525050607890002 AHMAD FARIZUL ISLAMI - DZURROTUL FUADAH A. 3000 49.00

6 3525050607890002 AHMAD FARIZUL ISLAMI - DZURROTUN NAFISAH A 2800 48.00

7 3525051003710002 AHMAD AFAN - RUQOYYAH FARZANA 2900 49.00

8 3525051006760001 MOHAMMAD NASRULLOH - MUTIARA BELLA JASMIN 2800 49.00

9 3525051110800002 MUHYIDDIN - RAISA HASNA S. 2900 49.00

10 3525051401890002 MOH.ULIL ALBAB - MUHAMMAD FARUQ 3200 51.00

11 3525051506860004 MUHAMMAD ISOMUDDIN - AISYAH AFIQATUS S 2800 48.00

12 3525051609760002 FAHRUR ROZI - M. ALDEN MAULANA 3400 52.00

13 3525052104820001 AHMAD BADIK - AHMAD BAIHAQI 3200 52.00

14 3525052703890001 MOH. ULIL ABSHOR - FATHYA THALITA M. 2900 48.00

15 3525052806820002 MUSA - IMAN JOKO SANTOSO 3100 51.00

16 3525052806820002 MUSA - KAMI NUR ARIFAH 4800 47.00

17 3525052901760002 MOH. ALIYUDDIN - NIRMALA HIKMATUL L. 2900 50.00

NURUDIN SYAHADAD,S.Sos Hj. Alamatul .M.

e. Provinsi : JAWA TIMUR 3 5