KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN K/0/PKB/20

PETUGAS LAPANGAN KB DAN PENYULUHAN KB

5 2 0 4 B 0 3
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Tenaga Nomor Register
Kota Program PKB/PLKB

1. NAMA : TEGUH PRASTOPO SUSANTO, S.Kep

2. TANGGAL LAHIR :

3. ALAMAT
a. Jalan : Jln. Lingkar Selatan
b. Desa/Kelurahan : SUKA DAMAI 2 0 0 4

c. Kecamatan : LABANGKA 1 9

d. Kabupaten/Kota : SUMBAWA 0 4

e. Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 5 2

f. No. HP : 082247878893 Email : Balongriri@gmail.com

g. Nama Akun Media Sosial : 1. Ada, Sebutkan 2. Tidak Ada

4. JENIS KELAMIN :L

5. NAMA JABATAN PETUGAS KB TINGKAT DESA/KELURAHAN :

* Centang Salah Satu

1. PKB a. Trampil d. Pertama g. Utama

b. Mahir e. Muda
c. Penyelia f. Madya
V 2. PLKB a. PNS
b. Non PNS

6. SK PENGANGKATAN (PLKB Non PNS) : 1. Ada V 2. Tidak Ada

a. SK : Nomor Tanggal

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Gubernur 2. Sekda/Bupati/Walikota 3. PD KB

7. NIP :

8. NIK : 5 2 0 4 1 9 3 0 0 9 9 3 0 0 0 1

9. PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SMA 2. D1 3. D2 4. D3 V 5. D4/S1 6. S2 7. S3

PROGRAM STUDI : 1. Dokter 2. Perawat 3. Bidan V 4. Lainnya, .......... (Kode)

10. PANGKAT & GOLONGAN :0

11. PELATIHAN FUNGSIONAL : 1. LDU 2. Refreshing 3. Penjenjangan 4. Belum Terlatih

* Dapat dipilih lebih dari satu

12. PELATIHAN TEKNIS : 1. Pencatatan & Pelaporan 4. KIE 7. Belum Terlatih

* Dapat dipilih lebih dari satu
2. KIP/Konseling 5. Kependudukan 8. Pembangunan Keluarga
3. Advokasi 6. Substansi Lainnya

13. PERLENGKAPAN : TAHUN PEROLEHAN TAHUN PEROLEHAN

1. PLKB Kit 4. Android
V 2. KIE Kit 5. Sarana Lainnya
3. Sepeda Motor 6. Belum Memiliki

Kode Kualifikasi Pendidikan Bidang Ilmu Sosial atau Kualifikasi Pendidikan Lain Yang Relevan :

a : Ilmu Komunikasi k : Ilmu Pemerintahan

b : Hubungan Masyarakat l : Ilmu Manajemen
c : Manajemen Komunikasi dan Media m : Kebijakan Publik
d : Komunikasi Penyiaran Islam n : Studi Pembangunan (Perencanaan Pembangunan, Wilayah, Kota)
e : Ilmu Kesejahteraan Sosial o : Psikologi Umum
f : Sosiologi p : Kesehatan Masyarakat
g : Antropologi q : Ilmu Keluarga
h : Ilmu Sosiatri r : Pendidikan Anak Usia Dini
i : Kependudukan (Demografi) s : Pendidikan Luar Sekolah
j : lmu Administrasi (Niaga, Negara, Publik, Pembangunan, dll) t : Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup
14. KELURAHAN/DESA BINAAN :
* Jika Lebih Dari Satu, Tulis Semua Desanya

KODE WILAYAH
1. SUKA MULYA 2 0 0 3
...............................................................

Menyetujui, Sumbawa , 14-August-2019

KEPALA PD KB Kab/Kota PKB/PLKB Kecamatan Labangka

TRIKARYATI, S.sos TEGUH PRASTOPO SUSANTO, S.Kep

( ...............................................................) ( ...............................................................)
196211061982052001