KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

K/0/BKL/20
BINA KELUARGA LANSIA (BKL)
5 2 0 4 2 5 3 0 0 1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode No. Register Kelompok
Kota Poktan

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK : AL - HIDAYAH
2. ALAMAT
a. Jalan : JL. LINTAS SUMBAWA - BIMA
2 0 0 3
b. Desa/Kelurahan : LABUHAN AJI
c. Kecamatan : TARANO 2 5

d. Kabupaten/Kota : SUMBAWA 0 4

e. Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 5 2

3. PEMBINA
a. Jabatan : V 1. PKB/PLKB PNS 2. PLKB Non PNS 3. Lainnya
b. Nama : Sri Sulastiah

4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : V 1. Ada 2. Tidak Ada
a. SK : Nomor 12 Tanggal 01-January-2019

b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : V 1. APBN 2. APBD 3. DAK 4. ADD
* Dapat dipilih lebih dari satu
5. SWADAYA 6. MITRA
3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ekonomi Produktif V 2. Posyandu Lansia 3. PUSAKA 4. Lainnya
*Dapat dipilih lebih dari satu

4. PROYEK PRIORITAS NASIONAL (PRO PN) : 1. Ya V 2. Tidak

5. CoE BKL : 1. Ya V 2. Tidak

a. SK : 1. Ada V 2. Tidak Ada

: Nomor Tanggal

C. PENGURUS KELOMPOK

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN

JABATAN NAMA NO. HANDPHONE
(NIK) (Kode)
Ketua 5204254309630001 Dra. DARFIA 3
Bendahara 5204255212830005 YUNI ASMARANI, S.Pdi 3
Sekretaris 5204255507740002 BADRIA 3
Seksi 1 5204254705680001 AMATOLAH 3
Seksi 1 5204255607870001 DEWI KAMSIAWATI 3
Seksi 1 5204255806830003 MADIAJA 3

Kode Pelatihan :

1 : Pelatihan 7 Dimensi Lansia Tangguh 2 : Pelatihan Pendampingan PJP 3 : Pelatihan Kelanjutusiaan Lainnya 4 : Belum Dilatih

D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKL

BUKU KEBIJAKAN DAN MATERI KETERSEDIAAN BUKU KEBIJAKAN DAN MATERI KETERSEDIAAN
ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Pengelolaan Kelompok Kegiatan BKL V 7. Menyiapkan Pra Lansia Menjadi Lansia Tangguh V
2. Panduan CoE Kelompok BKL V 8. Panduan Praktis Keluarga dalam Mendampingi
V
Lansia (Perawatan Gigi & Mulut serta Nutrisi)
3. Panduan BKL Integrasi V
9. Materi KIE KB dan Kesehatan Reproduksi V
4. Panduan dan Modul Pengembangan BKL Melalui
V
KKN Perguruan Tinggi 10. Lainnya V
5. Buku Pegangan Kader Lansia Tangguh dengan a. ...........................................
V
Tujuh Dimensi
b. ...........................................
6. Pedoman Perawatan Jangka Panjang (PJP) bagi
V c. ...........................................
Lansia Berbasis Keluarga

SARANA BKL KETERSEDIAAN SARANA BKL KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK
1. BKL Kit V 5. Laptop/Komputer V

2. Media Partisipatif V 6. Papan Nama Kelompok BKL V

3. Media Promosi Lainnya (Banner, Poster, Leaflet, V 7. Lainnya V
4. Form IADL/ADL V a. ...........................................

b. ...........................................

c. ...........................................
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK (Isikan Identitas Anggota Kelompok dan Lansia dalam Keluarga)

TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA (V)

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN STATUS LANSIA Jika Ya
NO. NAMA NO. HANDPHONE
( NIK ) (V) Jika Ya
MANDIRI BUTUH PJP

Tarano 01-September-2019
,
Mengetahui,
Ketua Kelompok
Pembina Kelompok

YUDA PRATAMA
( .......................................................................) Dra. DARFIA
( ...............................................................)