KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

K/0/BKB/20
BINA KELUARGA BALITA (BKB)
3 5 0 7 0 2 1 0 0 8
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode No. Register Kelompok
Kota Poktan

A. IDENTITAS KELOMPOK
MAWAR 2
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : JL.RAYA PAGAK
2 0 0 5
b. Desa/Kelurahan : PAGAK
c. Kecamatan : PAGAK 0 2

d. Kabupaten/Kota : MALANG 0 7

e. Provinsi : JAWA TIMUR 3 5

3. PEMBINA
a. Jabatan : V 1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD 4. Lainnya

b. Nama : WIYADI ASTANTO, SE. MM

4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : V 1. Ada 2. Tidak Ada
a. SK : Nomor 1884/046/35.07.02.2005/2020 Tanggal 06-January-2020

b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN : V 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA
* Dapat dipilih lebih dari satu
5. MITRA

3. KETERPADUAN KELOMPOK : V 1. Posyandu 2. PAUD 3. Lainnya

* Dapat dipilih lebih dari satu

C. PENGURUS KELOMPOK
JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN
NO. NAMA NO. HANDPHONE
(kode) (NIK) (Kode)
1 145 3509195206820007 SITI NURJANAH 7
2 267 3507026206810002 BANTIK UTARI 7
3 389 3507024208840002 LILIK YUAENI 7

Kode Jabatan : Kode Pelatihan :

1 : Ketua 2 : Sekretaris 3 : Bendahara 1 : Menjadi Orang Tua Hebat 2 : BKB HI 3 : Pengasuhan 1000 HPK

4 : Kader Kelompok Umur 0 - 1 Tahun 5 : Kader Kelompok Umur 1 - 2 Tahun 6 : Kader Kelompok Umur 2 - 3 Tahun 4 : BKB Emas 5 : Pencatatan Pelaporan 6 : Lainnya

7 : Kader Kelompok Umur 3 - 4 Tahun 8 : Kader Kelompok Umur 4 - 5 Tahun 9 : Kader Kelompok Umur 5 - 6 Tahun 7 : Belum Dilatih

D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKB

MATERI BKB KETERSEDIAAN MATERI BKB KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Menjadi Orangtua Hebat (Usia 0 - 6 Tahun) V 7. Pengasuhan Anak Umur 0 - 6 Tahun bagi V
2. Menjadi Orangtua Hebat dalam Mengasuh V Orangtua yang Bekerja
Anak Usia 6 - 10 Tahun 8. Modul BKB HI V
3. Pengasuhan 1.000 HPK V 9. Modul BKB Emas V
4. Penanaman Nilai Karakter melalui Penerapan 8 V 10. Materi KIE KB dan Kesehatan Reproduksi V
Fungsi Keluarga 11. Lainnya V
5. Peran Ayah Dalam Pengasuhan V a. ..............................................
6. Buku Saku Penanaman Nilai Kesadaran Hukum V b. ..............................................
bagi Keluarga Sejak Dini

SARANA BKB KETERSEDIAAN SARANA BKB KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. BKB Kit V 4. Lainnya V
2. BKB Kit Stunting (BKB Emas) V a. ..............................................
3. Kartu Kembang Anak V b. ..............................................
c. ..............................................
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN IDENTITAS ANAK

NO. (NIK) NAMA ANGGOTA KELOMPOK NO. HANDPHONE
BERAT BADAN PANJANG BADAN
NAMA LAHIR (GRAM) LAHIR (CM)

1 3507021211870003 SUSANTO - REIHAN OKTAVIANO 6700 77.00

07 - MALANG 06-September-2020
Mengetahui, ,
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

WIYADI ASTANTO, SE. MM SITI NURJANAH

( .......................................................................) ( ...............................................................)
 KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA
K/0/BKB/20
BINA KELUARGA BALITA (BKB)
3 5 0 7 0 2 1 0 0 9
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode No. Register Kelompok
Kota Poktan

A. IDENTITAS KELOMPOK
MAWAR 3
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : JL.RAYA SUMBERNONGKO
2 0 0 5
b. Desa/Kelurahan : PAGAK
c. Kecamatan : PAGAK 0 2

d. Kabupaten/Kota : MALANG 0 7

e. Provinsi : JAWA TIMUR 3 5

3. PEMBINA
a. Jabatan : V 1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD 4. Lainnya

b. Nama : WIYADI ASTANTO, SE. MM

4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : V 1. Ada 2. Tidak Ada
a. SK : Nomor 1884/046/35.07.02.2005/2020 Tanggal 06-January-2020

b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN : V 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA
* Dapat dipilih lebih dari satu
5. MITRA

3. KETERPADUAN KELOMPOK : V 1. Posyandu 2. PAUD 3. Lainnya

* Dapat dipilih lebih dari satu

C. PENGURUS KELOMPOK
JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN
NO. NAMA NO. HANDPHONE
(kode) (NIK) (Kode)
1 145 3507025408930001 SITI NURSIAH 7
2 267 3507025309880001 ROHIMAH 7
3 389 3507026507760001 ZAENAB 7

Kode Jabatan : Kode Pelatihan :

1 : Ketua 2 : Sekretaris 3 : Bendahara 1 : Menjadi Orang Tua Hebat 2 : BKB HI 3 : Pengasuhan 1000 HPK

4 : Kader Kelompok Umur 0 - 1 Tahun 5 : Kader Kelompok Umur 1 - 2 Tahun 6 : Kader Kelompok Umur 2 - 3 Tahun 4 : BKB Emas 5 : Pencatatan Pelaporan 6 : Lainnya

7 : Kader Kelompok Umur 3 - 4 Tahun 8 : Kader Kelompok Umur 4 - 5 Tahun 9 : Kader Kelompok Umur 5 - 6 Tahun 7 : Belum Dilatih

D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKB

MATERI BKB KETERSEDIAAN MATERI BKB KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Menjadi Orangtua Hebat (Usia 0 - 6 Tahun) V 7. Pengasuhan Anak Umur 0 - 6 Tahun bagi V
2. Menjadi Orangtua Hebat dalam Mengasuh V Orangtua yang Bekerja
Anak Usia 6 - 10 Tahun 8. Modul BKB HI V
3. Pengasuhan 1.000 HPK V 9. Modul BKB Emas V
4. Penanaman Nilai Karakter melalui Penerapan 8 V 10. Materi KIE KB dan Kesehatan Reproduksi V
Fungsi Keluarga 11. Lainnya V
5. Peran Ayah Dalam Pengasuhan V a. ..............................................
6. Buku Saku Penanaman Nilai Kesadaran Hukum V b. ..............................................
bagi Keluarga Sejak Dini

SARANA BKB KETERSEDIAAN SARANA BKB KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. BKB Kit V 4. Lainnya V
2. BKB Kit Stunting (BKB Emas) V a. ..............................................
3. Kartu Kembang Anak V b. ..............................................
c. ..............................................
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN IDENTITAS ANAK

NO. (NIK) NAMA ANGGOTA KELOMPOK NO. HANDPHONE
BERAT BADAN PANJANG BADAN
NAMA LAHIR (GRAM) LAHIR (CM)

1 3507021105940001 INDRA GALIH P - JAVIN QIANO VARINDRA 7700 79.00

07 - MALANG 06-September-2020
Mengetahui, ,
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

WIYADI ASTANTO, SE. MM SITI NURSIAH

( .......................................................................) ( ...............................................................)
 KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA
K/0/BKB/20
BINA KELUARGA BALITA (BKB)
3 5 0 7 0 2 1 0 1 0
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode No. Register Kelompok
Kota Poktan

A. IDENTITAS KELOMPOK
MAWAR 4
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : JL.RAYA PAGAK
2 0 0 5
b. Desa/Kelurahan : PAGAK
c. Kecamatan : PAGAK 0 2

d. Kabupaten/Kota : MALANG 0 7

e. Provinsi : JAWA TIMUR 3 5

3. PEMBINA
a. Jabatan : V 1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD 4. Lainnya

b. Nama : WIYADI ASTANTO, SE. MM

4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : V 1. Ada 2. Tidak Ada
a. SK : Nomor 1884/046/35.07.02.2005/2020 Tanggal 06-January-2020

b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN : V 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA
* Dapat dipilih lebih dari satu
5. MITRA

3. KETERPADUAN KELOMPOK : V 1. Posyandu 2. PAUD 3. Lainnya

* Dapat dipilih lebih dari satu

C. PENGURUS KELOMPOK
JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN
NO. NAMA NO. HANDPHONE
(kode) (NIK) (Kode)
1 145 3507025311770002 MAIMUNAH 7
2 267 3507024507790001 MISTRIANI 7
3 389 3507026782780001 UMLIYEH 7

Kode Jabatan : Kode Pelatihan :

1 : Ketua 2 : Sekretaris 3 : Bendahara 1 : Menjadi Orang Tua Hebat 2 : BKB HI 3 : Pengasuhan 1000 HPK

4 : Kader Kelompok Umur 0 - 1 Tahun 5 : Kader Kelompok Umur 1 - 2 Tahun 6 : Kader Kelompok Umur 2 - 3 Tahun 4 : BKB Emas 5 : Pencatatan Pelaporan 6 : Lainnya

7 : Kader Kelompok Umur 3 - 4 Tahun 8 : Kader Kelompok Umur 4 - 5 Tahun 9 : Kader Kelompok Umur 5 - 6 Tahun 7 : Belum Dilatih

D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKB

MATERI BKB KETERSEDIAAN MATERI BKB KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Menjadi Orangtua Hebat (Usia 0 - 6 Tahun) V 7. Pengasuhan Anak Umur 0 - 6 Tahun bagi V
2. Menjadi Orangtua Hebat dalam Mengasuh V Orangtua yang Bekerja
Anak Usia 6 - 10 Tahun 8. Modul BKB HI V
3. Pengasuhan 1.000 HPK V 9. Modul BKB Emas V
4. Penanaman Nilai Karakter melalui Penerapan 8 V 10. Materi KIE KB dan Kesehatan Reproduksi V
Fungsi Keluarga 11. Lainnya V
5. Peran Ayah Dalam Pengasuhan V a. ..............................................
6. Buku Saku Penanaman Nilai Kesadaran Hukum V b. ..............................................
bagi Keluarga Sejak Dini

SARANA BKB KETERSEDIAAN SARANA BKB KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. BKB Kit V 4. Lainnya V
2. BKB Kit Stunting (BKB Emas) V a. ..............................................
3. Kartu Kembang Anak V b. ..............................................
c. ..............................................
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN IDENTITAS ANAK

NO. (NIK) NAMA ANGGOTA KELOMPOK NO. HANDPHONE
BERAT BADAN PANJANG BADAN
NAMA LAHIR (GRAM) LAHIR (CM)

1 3507020205010001 M SYARIFUDIN - MUHAMMAD DEVANO 6500 69.00

07 - MALANG 06-September-2020
Mengetahui, ,
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

WIYADI ASTANTO, SE. MM MAIMUNAH

( .......................................................................) ( ...............................................................)
 KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA
K/0/BKB/20
BINA KELUARGA BALITA (BKB)
3 5 0 7 0 2 1 0 1 1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode No. Register Kelompok
Kota Poktan

A. IDENTITAS KELOMPOK
MELATI 2
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : JL.RAYA SUMBERNONGKO
2 0 0 5
b. Desa/Kelurahan : PAGAK
c. Kecamatan : PAGAK 0 2

d. Kabupaten/Kota : MALANG 0 7

e. Provinsi : JAWA TIMUR 3 5

3. PEMBINA
a. Jabatan : V 1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD 4. Lainnya

b. Nama : WIYADI ASTANTO, SE. MM

4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : V 1. Ada 2. Tidak Ada
a. SK : Nomor 1884/046/35.07.02.2005/2020 Tanggal 06-January-2020

b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN : V 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA
* Dapat dipilih lebih dari satu
5. MITRA

3. KETERPADUAN KELOMPOK : V 1. Posyandu 2. PAUD 3. Lainnya

* Dapat dipilih lebih dari satu

C. PENGURUS KELOMPOK
JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN
NO. NAMA NO. HANDPHONE
(kode) (NIK) (Kode)
1 145 3507026507760001 HJ ZAENAB 7
2 267 3507026012820001 MAISAROH 7
3 389 3507025212690001 UMI KULSUM 7

Kode Jabatan : Kode Pelatihan :

1 : Ketua 2 : Sekretaris 3 : Bendahara 1 : Menjadi Orang Tua Hebat 2 : BKB HI 3 : Pengasuhan 1000 HPK

4 : Kader Kelompok Umur 0 - 1 Tahun 5 : Kader Kelompok Umur 1 - 2 Tahun 6 : Kader Kelompok Umur 2 - 3 Tahun 4 : BKB Emas 5 : Pencatatan Pelaporan 6 : Lainnya

7 : Kader Kelompok Umur 3 - 4 Tahun 8 : Kader Kelompok Umur 4 - 5 Tahun 9 : Kader Kelompok Umur 5 - 6 Tahun 7 : Belum Dilatih

D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKB

MATERI BKB KETERSEDIAAN MATERI BKB KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Menjadi Orangtua Hebat (Usia 0 - 6 Tahun) V 7. Pengasuhan Anak Umur 0 - 6 Tahun bagi V
2. Menjadi Orangtua Hebat dalam Mengasuh V Orangtua yang Bekerja
Anak Usia 6 - 10 Tahun 8. Modul BKB HI V
3. Pengasuhan 1.000 HPK V 9. Modul BKB Emas V
4. Penanaman Nilai Karakter melalui Penerapan 8 V 10. Materi KIE KB dan Kesehatan Reproduksi V
Fungsi Keluarga 11. Lainnya V
5. Peran Ayah Dalam Pengasuhan V a. ..............................................
6. Buku Saku Penanaman Nilai Kesadaran Hukum V b. ..............................................
bagi Keluarga Sejak Dini

SARANA BKB KETERSEDIAAN SARANA BKB KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. BKB Kit V 4. Lainnya V
2. BKB Kit Stunting (BKB Emas) V a. ..............................................
3. Kartu Kembang Anak V b. ..............................................
c. ..............................................
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN IDENTITAS ANAK

NO. (NIK) NAMA ANGGOTA KELOMPOK NO. HANDPHONE
BERAT BADAN PANJANG BADAN
NAMA LAHIR (GRAM) LAHIR (CM)

1 3507022508850003 EDI YONO - SAFIRA NURUL HILMA 9900 98.00

07 - MALANG 06-September-2020
Mengetahui, ,
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

WIYADI ASTANTO, SE. MM HJ ZAENAB

( .......................................................................) ( ...............................................................)