KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

K/0/BKL/20
BINA KELUARGA LANSIA (BKL)

3
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Nomor Register Kelompok
Kota Poktan
A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
3. PEMBINA
a. Jabatan
: 1. PKB/PLKB PNS 2. PLKB Non PNS 3. Lainnya
b. Nama :
4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL :
1. Ada, Sebutkan 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak Ada
a. SK : Nomor Tanggal
b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota
2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. DAK 4. ADD
* Dapat dipilih lebih dari satu

5. SWADAYA 6. MITRA
3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ekonomi Produktif 2. Posyandu Lansia 3. PUSAKA 4. Lainnya
* Dapat dipilih lebih dari satu

4. PROYEK PRIORITAS NASIONAL (PRO PN) : 1. Ya 2. Tidak

5. CoE BKL : 1. Ya 2. Tidak
a. SK : 1. Ada 2. Tidak Ada
: Nomor Tanggal

C. PENGURUS KELOMPOK

Ketua
NOMOR INDUK PELATIH
JABAT
Sekretaris KEPENDUDUKAN NAM NO. HANDPHONE AN
AN
Bendahara A
Kader 1.
Kader 2.
Kader 3.

Kode Pelatihan :
1 : Pelatihan 7 Dimensi Lansia Tangguh 2 : Pelatihan Pendampingan PJP 3 : Pelatihan Kelanjutusiaan Lainnya 4 : Belum Dilatih

D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKL

BUKU KEBIJAKAN DAN MATERI KETERSEDIAA BUKU KEBIJAKAN DAN MATERI

KETERSEDIAA
ADA TIDAK ADA TIDAK
1. Pengelolaan Kelompok Kegiatan BKL 7. Menyiapkan Pra Lansia Menjadi Lansia
Tangguh
2. Panduan CoE Kelompok BKL 8.
Panduan Praktis Keluarga dalam Mendampingi
3. Panduan BKL Integrasi Lansia (Perawatan Gigi & Mulut serta Nutrisi)
9.
4. Panduan dan Modul Pengembangan BKL Materi KIE KB dan Kesehatan
Melalui KKN Perguruan Tinggi 10.
Reproduksi Lainnya
5. Buku Pegangan Kader Lansia Tangguh
dengan Tujuh Dimensi a. .........................................................
b. .........................................................
6. Pedoman Perawatan Jangka Panjang (PJP) c. .........................................................
bagi Lansia Berbasis Keluarga

SARANA KETERSEDIAA SARANA

KETERSEDIAA
1. BKL Kit
2. Media Partisipatif ADA TIDAK ADA TIDAK
3. Media Promosi Lainnya (Banner, Poster, 5. Laptop/Komputer
Leaflet, Info Grafis, Video Grafis dll)
6. Papan Nama Kelompok BKL
4. Form IADL/ADL
7. Lainnya
a. .........................................................
b. .........................................................
c. .........................................................
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK (Isikan Identitas Anggota Kelompok dan Lansia dalam Keluarga)

TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA

NOMOR INDUK STATUS (√) Jika Ya
N KEPENDUDUKAN NAM NO. HANDPHONE LANSIA MANDIRI BUTUH PJP
O.

Mengetahui,
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

( ........................................................ ) ( ........................................................ )