INVENTARISASI DATA KAMPUNG KB

(JUKNIS PENGISIAN)

LOKASI KAMPUNG KB : ......................................................

NAMA DUSUN : ......................................................
NAMA DESA : .......................................................
NAMA KECAMATAN : .......................................................

I. DATA KEPENDUDUKAN
1. Jumlah Penduduk Menurut Jenis Kelamin
Mempunyai Akte Kegunaan Akte
No. Kelompok Umur Jumlah Intervensi Output
Jumlah % Kelahiran
1 < 1 th Masuk Sekolah/ Koordinasi Akte Kelahiran
2 1-4 th Melamar dengan Kepala
3 5-6 th pekerjaan/ Desa, Camat,
4 7-14 th pembuatan Catatan Sipil/
5 15-24 th KSK/ Paspor Pengadilan
6 25-49 th Negeri untuk
7 50-65 th mendapatkan

8 > 65 th akte kelahiran

bagi yang
Jumlah
belum punya

2. Jumlah Perkawinan Menurut Kelompok Umur Wanita pada Tahun 2015

Mempunyai Akte
No. Kelompok Umur Keguanaan Data Intervensi Output
Jumlah %
1 < 15 tahun Mengetahui Usia PUP apabila Tidak ada
2 15-19 tahun Kawin Pertama jumlah perkawinan
3 20-24 tahun Wanita dibawah 20 perkawinan usia dibawah
4 25-34 tahun Tahun wanita usia 20 th
5 35-49 tahun dibawah 20
6 > 50 tahun tahun tinggi
Jumlah
3. Jumlah Jiwa Menurut Kelompok Umur dan Tingkat Pendidikan

Tingkat Pendidikan
No. Kelompok Umur Tidak Lulus Jumlah
Tidak Sekolah SD/MI SLTP SLTA PT
SD/MI
1 <1 Tahun

2 1-4 Tahun

3 5-6 Tahun

4 7-14 Tahun

5 15-24 Tahun

6 25-49 Tahun

7 50-65 Tahun

8 >65 Tahun

Jumlah

Kegunaan Data :
1. Mengetahui Jumlah Penduduk usia dibawah 24 tahun yang pendidikannya SLTP
2. Mengetahui Jumlah Penduduk Usia diatas 24 Tahun yang tidak sekolah
Intervensi :
Koordinasi dengan Kepala Desa dan Dinas Pendidikan untuk mengusulkan pendidikan paket A/B/C.
Output : Penduduk bebas buta huruf/ Aksara
 4. Jumlah Jiwa Menurut Kelompok Umur dan Status Perkawinan
Status Perkawinan
Kelompok Kegunana
No. Kawin Tidak Kawin intervensi Out Put
Umur Duda Janda Data
L P Jumlah L P Jumlah
1 < 15 Tahun - Mengetahui 4 T dan 3 T Jumlah PUS
2 15-19 Tahun Jumlah usia muda
Perkawinan
menurun
3 20- 24 Tahun Dini

4 25-34 Tahun - Mengetahui UPPKS Semua Janda

5 35-49 Tahun KK status punya
6 >50 Tahun Janda penghasilan
Jumlah
II. DATA KELUARGA BERENCANA
1. Jumlah PUS Menurut Kelompok Umur Wanita
PUS
Kelompok Jumlah Kegunaan
No. Peserta Intervensi Out Put
Umur PUS Data
KB
1 < 15 Th Mengetahiu Metode Alat Meningkatnya
2 15 – 19 Th Kesertaan Kontrasepsi Kesertaan KB
3 20 – 24 Th ber KB Rasional
4 25 – 29 Th menurut
5 30 – 34 Th Umur
6 35 – 39 Th
7 40 – 44 Th
8 45 – 49 Th
9 > 50 Th
10 > 65 Th
Jumlah

2. Jumlah Unmetneed
PUS Bukan
Kelompok Jumlah Kegunaan
No. Peserta KB Intervensi Out Put
Umur PUS Data
IAT TIA
1 < 15 Th Mengetahui KIE, Menurunnya
2 15 – 19 Th Jumlah Metode Unmetneed
3 20 – 24 Th PUS yang Kontrasepsi
4 25 – 29 Th tidak ber KB , Pelayanan
5 30 – 34 Th KB
6 35 – 39 Th Rasional
7 40 – 44 Th
8 45 – 49 Th
9 > 50 Th
10 > 65 Th
Jumlah
 3. Keikutsertaan ber KB per mix kontrasepsi

Kegunaan
No. Kontrasepsi Jumlah Intervensi Out Put
Data
1 IUD Mengetahui Konseling Meningkatnya KB
2 MOW Kesertaan KB MKJP, MKJP
3 MOP KB MKJP Metode
4 Implant Kontrasepsi
5 Suntik MKJP,
6 Pil Pelayanan
7 Kondom KB MKJP

Jumlah

III. DATA BINA KETAHANAN KELUARGA

1. Keikutsertaan Balita dalam Kegiatan Posyandu
Kelompok Tidak Kegunaan
No. Jumlah ikut Intervensi Out Put
Umur Ikut Data
1 < 1 Th Mengetahui Koordinasi Semua
2 1-4 Th Jumlah Anak Dengan Balita Ikut
3 5-6 Th yang Tidak Dinas Posyandu
4 > 1 Th Ikut Posyadu Kesehatan
Jumlah

2. Keikutsertaan Keluarga Balita dalam Kegiatan BKB

Jumlah Tidak
Kelompok Ikut Kegunaan
No. Keluarga Ikut Intervensi Out Put
Umur BKB Data
Balita BKB
1 < 1 Th Mengetahui Koordinasi Semua
2 1-4 Th Jumlah Dengan Keluarga
3 5-6 Th Keluarga yang SKPD KB Balita Ikut
4 > 1 Th tidak Ikut BKB BKB
Jumlah
3. Keikutsertaan Remaja dalam Kegiatan PIK-R

Tidak
Kelompok Jumlah Ikut Kegunaan
No. Ikut Intervensi Out Put
Umur Remaja PIK Data
PIK
1 7-14 Th Mengetahui Koordinasi Semua
2 15 – 19 Th Jumlah Dengan remaja ikut
Remaja yang SKPD KB PIK
3 19 – 24 Th
Tidak Ikut PIK
Jumlah

4. Keikutsertaan Keluarga Remaja dalam Kegiatan BKR

Jumlah Tidak
Kelompok Ikut Kegunaan
No. Keluarga Ikut Intervensi Out Put
Umur BKR Data
Remaja BKR
1 7-14 Th Mengetahui Koordinasi Semua
2 15 – 19 Th Jumlah Dengan Keluarga
Keluarga SKPD KB Balita Ikut
3 19 – 24 Th yang Tdk Ikut BKR
BKR
Jumlah

5. Keikutsertaan Keluarga Remaja dalam Kegiatan BKL

Jumlah Tidak
Kelompok Ikut Kegunaan
No. Keluarga Ikut Intervensi Out Put
Umur BKL Data
Lansia BKL
1 > 65 TH Mengetahui Koordinasi Semua
Jumlah Dengan Keluarga
Keluarga SKPD KB Balita Ikut
yang Tdk Ikut BKL
BKL
Jumlah