KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

K/0/BKB/20
BINA KELUARGA BALITA (BKB)

1
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Nomor Register Kelompok
Kota Poktan
A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK :

2. ALAMAT
a. Jalan :

b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
3. PEMBINA
a. Jabatan : 1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD 4. Lainnya
b. Nama :
4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan 2. Tidak
B. INFORMASI KELOMPOK

1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak Ada

a. SK : Nomor Tanggal
b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. SWADAYA

* Dapat dipilih lebih dari satu
5. MITRA
3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Posyandu 2. PAUD 3. Lainnya
* Dapat dipilih lebih dari satu
C. PENGURUS KELOMPOK

JABATAN NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN

NO. NAMA NO. HANDPHONE
(Kode)
(Kode) (NIK)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kode Jabatan : Kode Pelatihan :
1 : Ketua 2 : Sekretaris 3 : Bendahara 1 : Menjadi Orang Tua Hebat 2 : BKB HI 3 : Pengasuhan 1000 HPK
4 : Kader Kelompok Umur 0 - 1 Tahun 5 : Kader Kelompok Umur 1 - 2 Tahun 6 : Kader Kelompok Umur 2 - 3 Tahun 4 : BKB Emas 5 : Pencatatan Pelaporan 6 : Lainnya
7 : Kader Kelompok Umur 3 - 4 Tahun 8 : Kader Kelompok Umur 4 - 5 Tahun 9 : Kader Kelompok Umur 5 - 6 Tahun 7 : Belum Dilatih

D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKB

MATERI BKB KETERSEDIAAN MATERI BKB KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Menjadi Orangtua Hebat (Usia 0 - 6 Tahun) 7. Pengasuhan Anak Umur 0 - 6 Tahun bagi Orangtua
yang Bekerja
2. Menjadi Orangtua Hebat dalam Mengasuh Anak
Usia 6 - 10 Tahun 8. Modul BKB HI
3. Pengasuhan 1.000 HPK 9. Modul BKB Emas

4. Penanaman Nilai Karakter melalui Penerapan 8 10. Materi KIE KB dan Kesehatan Reproduksi
Fungsi Keluarga
11. Lainnya
5. Peran Ayah Dalam Pengasuhan a. .........................................................
b. .........................................................
6. Buku Saku Penanaman Nilai Kesadaran Hukum c. .........................................................
bagi Keluarga Sejak Dini

SARANA BKB KETERSEDIAAN SARANA BKB KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK
4. Lainnya
1. BKB Kit
. .........................................................a
2. BKB Kit Stunting (BKB Emas) . .........................................................b
c. .........................................................
3. Kartu Kembang Anak
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK

IDENTITAS ANAK
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN NAMA ANGGOTA KELOMPOK NO. HANDPHONE BERAT BADAN PANJANG BADAN
NAMA
(NIK) LAHIR (GRAM) LAHIR (CM)

,
Mengetahui, Ketua Kelompok
Pembina Kelompok

( ........................................................ ) ( ........................................................ )