K/0/RDK/20

KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN

RUMAH DATAKU

Kode Provinsi Kode Kab/ Kota Kode Kecamatan Kode Kode

Poktan Desa/Kelurahan

A. IDENTITAS RUMAH DATAKU

1. ALAMAT

a. Jalan :

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

2. PEMBINA
a. Nama :

b. Jabatan : 1. PKB/PLKB 2. Pemerintah Desa/Kelurahan 3. Lainnya ____________________

*dapat diisi lebih dari satu

B. INFORMASI RUMAH DATAKU

1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak

a. SK : Nomor : Tanggal :

b. Dikeluarkan Oleh : 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. Bupati/Walikota 4. Gubernur

2. SUMBER DANA KEGIATAN : 1. APBN 2. APBD 3. ADD 4. Swadaya 5. Swasta/CSR 6. Lainnya ______
*dapat diisi lebih dari satu

C. PENGURUS RUMAH DATAKU

PELATIHAN/ORIENTASI
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN
JABATAN NAMA Pengelolaan
(NIK) Pengolahan Data Analisis Data
Rumah Data

Ketua

Kader 1

Kader 2

Kader 3

Kader 4

Kader 5

D. KETERSEDIAAN SARANA DAN PRASARANA SERTA DATA

1. SARANA DAN PRASARANA 2. KELOMPOK DATA

a. Papan Nama Rumah Data Kependudukan a. Kuantitas Penduduk

b. Sarana Penyajian/Display Data b. Kualitas Penduduk

c. Buku Data c. Mobilitas Penduduk

d. Jaringan internet d. Pembangunan Keluarga

e. Komputer e. Administrasi Kependudukan

f. Printer f. Perlindungan Sosial

g. Pojok Kependudukan g. Potensi Desa/Kelurahan

E. PEMANFAATAN DATA

1. Kegiatan Pemanfaatan a. Perencanaan b. Intervensi c. Penelitian d. Lainnya

2. Pemanfaat a. Pemerintah b. Swasta c. Akademisi d. Lainnya

Pembina Ketua Rumah Dataku,

* Jika terdapat lebih dari 1 pembina, maka

cukup salah satu pembina yang tanda tangan