FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK

WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN : Harap disi dengan huruf cetak dan jelas
DATA DAERAH ASAL F.1-03 Penyesuaian
1. Nomor Kartu Keluarga :
2. Nama Kepala Keluarga :
3. Alamat :

Dusun/Lingk : RW : RT :
a. Kode-Desa/Kelurahan :
b. Kode-Kecamatan :
c. Kode-Kab/Kota :
d. Kode-Provinsi :
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah *) : Pekerjaan / Pendidikan / Keamanan
Kesehatan / Perumahan / Keluarga / Lainnya
2. Alamat :

Dusun/Lingk : RW : RT :
a. Kode-Desa/Kelurahan : -
b. Kode-Kecamatan : -
c. Kode-Kab/Kota : -
d. Kode-Provinsi : -
3. Klasifikasi Pindah **) a. Dalam Satu Desa/Kelurahan d. Antar Kab/Kota
b. Antar Desa/Kelurahan e. Antar Provinsi
c. Antar Kecamatan

4. Jenis Kepindahan **) a. Kepala Keluarga c. KK dan sbg Angg. KK

b. KK dan Seluruh Anggota KK d. Anggota KK
5. Status KK Bagi yg Tdk Pindah *) : Numpang KK / Membuat KK Baru / No. KK Tetap
6. Status KK Bagi yang Pindah *) : Numpang KK / Membuat KK Baru / No. KK Tetap
7. Keluarga yang Pindah
NO NIK NAMA SHDK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pemohon,

…………………………………..
*) Coret yang tidak perlu
**) Centang