PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANDUNG

FORMULIR PERMOHONAN KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)

No :

NIK Anak: :

No. Akta Kelahiran :

Nama Anak : __ ___ ___ __ __ __ ___ ___ ____ __ ___ ___ _____

Tempat / Tgl. Lahir : __ ___ ___ __ __ __ ___ _________ __ ___ ___ _____

Golongan Darah : __ ___ ___ __ __ __ ___ ___ ____ __ ___ ___ _____

Nama Ayah : __ ___ ___ __ __ __ ___ ___ ____ __ ___ ___ _____

Nama Ibu : __ ___ ___ __ __ __ ___ ___ ____ __ ___ ___ _____

Alamat Anak : __ ___ ___ __ __ __ ___ ___ ____ __ ___ ___ _____
: __ ___ ___ __ __ __ ___ ___ ____ __ ___ ___ _____
Nama Sekolah : __ ___ ___ __ __ __ ___ ___ ____ __ ___ ___ _____

Pemohon,

Pas
Foto
2x3

( )

PERSYARATAN :
1. Mengisi Formulir pemohon KIA;
2. Fotocopi Akta Kelahiran Anak (1 lembar);
3. Pas Foto anak berwarna ukuran 3x4 (2 lembar) ;
4. Fotocopi Kartu Keluarga (KK) dan KTP-el Orang Tua (1 lembar).