KOP PPS
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN.........................................................
TENTANG PENGANGKATAN/PENETAPAN KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA SE-WILAYAH
KERJA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN........................DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR DAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI JOMBANG
TAHUN 2018.
Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : ………………………
.........................................................................
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN....................
TANGGAL : ……………………………
NOMOR : ……………………….
TENTANG
PENGANGKATAN/PENETAPAN KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA SE-WILAYAH KERJA PANITIA
PEMUNGUTAN SUARADESA/KELURAHAN........................ DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR
SERTA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI JOMBANG
TAHUN 2018
DAFTAR NAMA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA SE-WILAYAH KERJA PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN ........................
TEMPAT/ PEKERJAAN
NO. NAMA ALAMAT
TANGGAL LAHIR
A. TPS 1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
B. TPS 2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. Dan seterusnya......
.........................................................................