TANDA TERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT)

KB MAWAR PUTIH TAHUN ANGGARAN 2018

No Kode :

Jumlah
No. Tanggal Kegiatan Uraian Menu
(Rp)
1. Pemberian makanan 270.000 - Nasi Uduk
tambahan (Menu Sehat) - Ayam Goreng
18 Siswa x 15.000 Ke 2 - Prekedel
- Teh Kotak

Bekasi, Desember 2018

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Yang Menerima

Ketua Penyelenggara Bendahara Guru

HJ. ENDANG SUJATNI, S.Pd YOSIETA T. W DESY D.H

 TANDA TERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT)
KB MAWAR PUTIH TAHUN ANGGARAN 2018
No Kode :

Tanda
No. Nama Jabatan Uraian Jumlah
tangan
1. HJ. ENDANG SUJATNI Ketua 1 orang x 6
Rp
Penyelenggara bulan x Rp
900.000,-
150.000
2. DESSY D. H Guru Kelas 1 orang x 6
Rp
bulan x Rp
900.000,-
150.000
Rp. 1.800.000,-
Jumlah

Bekasi, Desember 2018

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Yang Menerima

Ketua Penyelenggara Bendahara Guru

HJ. ENDANG SUJATNI, S.Pd YOSIETA T. W DESY D.H

 TANDA TERIMA UANG TRANSPORT RAPAT GUGUS IV
KB MAWAR PUTIH
KECAMATAN CIBARUSAH
TAHUN ANGGARAN 2018

NO KODE :

Tanda
No. Nama Jabatan Uraian Jumlah
tangan
1. HJ. ENDANG SUJATNI Ketua 1 orang x 1
Rp
Penyelenggara pertemuan x
50.000,-
Rp 50.000
2. DESSY D. H Guru Kelas 1 orang x 1
Rp
pertemuan x
50.000,-
Rp 50.000
Rp. 1.00.000,-
Jumlah

Bekasi, Desember 2018

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Yang Menerima

Ketua Penyelenggara Bendahara Guru

HJ. ENDANG SUJATNI, S.Pd YOSIETA T. W DESY D.H

 TANDA TERIMA JASA PETUGAS KESEHATAN
DALAM RANGKA DDTK SISWA
KB MAWAR PUTIH
KECAMATAN CIBARUSAH
TAHUN ANGGARAN 2018
NO KODE :

Hasil Tanda
No Nama Jabatan Uraian Jumlah
Pemeriksaan tangan

1. Bidan MIMI Bidan Desa 1 orang x 1 Pengecekan Rp.

pertemuan x Berat Badan 150.000,-
Rp 100.000,- Siswa

JUMLAH Rp. 150.000,-

Bekasi, 2018
Setuju dibayar Lunas dibayar
Ketua Penyelenggara Bendahara

HJ. ENDANG SUJATNI,I S.Pd YOSIETA T. W

 TANDA TERIMA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT)
KB MAWAR PUTIH TAHUN ANGGARAN 2018
No Kode :

Jumlah
No. Tanggal Kegiatan Uraian Menu
(Rp)
1. Pemberian makanan 270.000 - Nasi Putih
tambahan (Menu Sehat) - Naget
18 Siswa x 15.000 Ke 2 - Jus Jeruk

Bekasi, Desember 2018

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Yang Menerima

Ketua Penyelenggara Bendahara Guru

HJ. ENDANG SUJATNI, S.Pd YOSIETA T. W DESY D.H

 TANDA TERIMA JASA TUKANG
DALAM RANGKA PENGECATAN SARANA dan PRASARANA
KB MAWAR PUTIH
KECAMATAN CIBARUSAH
TAHUN ANGGARAN 2017
No Kode
Tanda
No Nama Jabatan Uraian Jumlah
tangan

1 orang x 1 hari x Rp.

1. DARTIM Tukang
Rp 15.000,- 150.000,-

JUMLAH Rp. 150.000,-

Bekasi, Desember 2018

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Yang Menerima

Ketua Penyelenggara Bendahara Tukang

HJ. ENDANG SUJATNI, S.Pd YOSIETA T. W DARTIM

 DAFTAR ISI

1. Surat Pengantar Laporan ( F. Lam 1 )

2. F. Lamp 2
3. F C. Rekening Bank
4. Isi Laporan Forum Lamp 3
A. Cover Judul
B. Kata Pengantar
C. Daftar Isi
D. Bab. I. Pendahuluan
E. Bab. II. Rencana Kegiatan
F. Bab. III. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
G. Bab. IV. Penutup
PENDAHULUAN

Pemerintah daerah dapat memberikan hibah dan bantuan sosial sesuai

dengan kemampuan keuangan daerah. Pemerintah hibah dilakukan setelah
memprioritaskan pemenuhan belanja urusan wajib dan ditujukan untuk menunjang
pencapaian sasaran program dan kegiatan Pemerintah Daerah dengan
memperhatikan asas keadilan, kepatutan, rasionalitas dan manfaat untuk
masyarakat.

Pemberian bantuan hibah oleh pemerintah itu sendiri diperbolehkan

berdasarkan PP Nomor 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah dan
Peraturan Menteri Dalam Negeri ( Pemendagri ) Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah. Namun, pengaturannya secara spesifik
baru ditetapkan melalui Permendagri Nomor 13 Tahun 2018 tentang perubahan
kedua atas Permendagri nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah
dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah.

Hibah dapat diberikan berupa uang maupun barang atau jasa. Selanjutnya
pembahasan petunjuk pelaksanaan dan teknis ini dibatasi hanya terhadap
pemberian bantuan hibah yang berbentuk uang dan bersumber dari APBD oleh
pemerintah daerah saja.

Panduan Pengelolaan Hibah dan Bantuan Sosial ini bertujuan untuk

menjabarkan lebih lanjut mengenai ketentuan-ketentuan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang dapat menjadi pedoman dalam memberikan
pembatasan-pembatasan yang jelas dan tegas untuk pemberian bantuan hibah
berbentuk uang yang bersumber dari APBD oleh pemerintah daerah agar
permasalahan-permasalahan hukum sebagai akibat penyalahgunaan pemberian
bantuan hibah dapat diminimalisasi dan ditiadakan, sehingga bantuan hibah dapat
tersalurkan tepat waktu dan tepat sasaran.
 DASAR HUKUM

Dasar hukum mengenai dana hibah dan bantuan sosial adalah sebagai berikut :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan

Negara;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 Pembendaharaan
Negara;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Repub;il Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (Berita Negara Republik Indonesia tahun 2011 Nomor 450),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 541);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebgaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
6. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 50 Tahun 2015 tentang Penatausahaan Keuangan
Daerah Kabupaten Bekasi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Nomor 41 Rahun 2017 tentang Penatausahaan Keuangan Daerah Kabupaten
Bekasi;
7. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 58 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pengelolaan
Hibah dan Bantuan Sosial;
2. BELANJA BARANG DAN JASA
A. Belanja Barang Pakai Habis (Atk/Cetakan/Penggandaan)
 Kuitansi
 Foto-foto barang yang dibeli (bukan foto copy)
B. Belanja Makana & Minuman
 Kuitansi
 Surat Undangan
 Daftar Hadir
 Laporan Kegiatan
 SPK (Surat Peintah Kerja) sederhana
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
Penerimaan Dana Hibah dan Bantuan Sosial wajib menyampaikan Laporan
Pertanggungjawaban secara tertulis kepada BupatiBekasi melaului Perangkat
daerah terkait paling lambat tanggal 05 Januari Tahun berikutnya kecuali
ditentukan lain susuai peraturan perundang-undangan. Perangkat Daerah terkait
bertugas untuk memverifikasi juga meneliti isi dari laporan pertanggungjawaban
yang disampaikan. Setelah diterima oleh Perangkat Daerah terkait, Laporan
tersebut disampaikan kepada Kepala Daerah Melalui Badan Pengelolaan Keuangan
Daerah selaku Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. Pertanggungjawaban tersebut
disimpan dan dipergunakan oleh penerima dana hibah dan bantuan sosial selaku
obyek pemeriksa.
Adapun isi Laporan pertanggungjawaban tersebut adlah sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Laporan yang ditujukan kepada Bupati Bekasi (Format
Lampiran 1)
2. Surat Pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa dana hibah dan
bantuan sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan (Format
Lampiran 2)
3. Bukti Fotocopy rekening bahwa dana sudah masuk ke rekening penerima
4. Isi Laporan (Format Lampiran 30
A. Cover Judul
B. Kata Pengantar
C. Daftar Isi
D. Bab I Pendahuluan
E. Bab II Rencana Kegiatan
F. Bab III Hasil Pelaksanaan Kegiatan
G. Bab IV Penutup
5. Daftar Rincian Pajak PPN, PPH 21, PPH 22, PPH 23 dan Pajak Daerah
(Format Lampiran 4)
6. Fotocopy Buktu sektor pajak
7. Lampiran Laporan (Bukti-bukti pengeluaran/SPJ dan Dokumentasi)

KELENGKAPAN SPJ (SURAT PERTANGGUNGJAWABAN)

1. BELANJA PEGAWAI
a) Surat Printah
b) Daftar Hadir
c) Daftar Penerima
 TUJUAN BELANJA HIBAH ..

untuk menunjang pencapaian

sasaran program dan kegiatan
Pemenrintah Daerah dengan
memperhatikan asas keadilan, kepatutan,
rasionalita, dan manfaat untuk masyarakat
LAMPIRAN 2

SURAT PENYATAAN TANGGUNGJAWAB PENGGUNAAN DANA HIBAH/ BANTUAN SOSIAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : HJ. ENDANG SUJATNI, S.Pd

2. Jabatan : Ketua Penyelenggaraan
3. Alamat Lembaga : Kamp. Poponcol Rt 004/004 Desa Cibarusah Kota Kec.
Cibarusah Kab Bekasi
4. No KTP : 3216224510490002

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima dana hibah/bantuan sosial dari
Pemerintah Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2018 berdasarkan :

1. Surat Keputusan Bupati Bekasi :

A. Nomor :
B. Tanggal :
C. Tentang :
2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) (Khusus untuk Dana Hibah)
A. Nomor :
B. Tanggal :

Untuk :

Sebesar : Rp. 10.800.000,-

Ke No Rek : 0025201736100
Bank : Bank BJB
Atas Nama : PAUD KB MAWAR PUTIH

Selanjutnya saya TELAH menggunakan dana tersebut sesuai dengan NPHD yang telah
ditandatangani , dan apabila dalam pemeriksaan terdapat tindakan yang mengakibatkan
kerugian Negara/ Daerah atas pengguna dana dimaksud, maka saya akan bertanggungjawab
penuh dan dapat dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 3 Desember 2018

Yang Membuat Pernyataan,

HJ. ENDANG SUJATNI S.Pd

Ketua Penyelenggara
LAMPIRAN 1

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

KB. MAWAR PUTIH
Kp. Poponcol Rt 004/ Rw 004 Desa Cibarusah Kota
Kec. Cibarusah Kab. Bekasi 17343 Tlp. 081387443935

Bekasi,
2018

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Ibu Bupati Bekasi
Lampiran : Cq. Bapak Sekretaris Daerah
Perihal : Di-
Bekasi
Dengan Hormat

Berdasarkan Peraturan Bupati Bekasi Nomor 58 Tahun 2017,

tentang Tata Cara Pengelolaan Hibah dan Bantuan Sosial dan Surat
Keputusan Bupati Bekasi Nomor 903/Kep. 188-BPKD/2018 tentang
Alokasi Hibah dalam bentuk uang kepada pemerintah, Badan,
Lembaga dan Organisasi Kemasyarakatan Tahun Anggaran 2018,
bersama ini kami sampaikan laporan penggunaan pemberian Hibah
Daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Nomor :
900 / ............../ 2018 tanggal .............. sebagaimana terlampir.

Demikian agar maklum, atas perhatian kami ucapkan

terimakasih.

Nama Organisasi Penerima Hibah

Kabupaten Bekasi
Ketua

Nama Lengkap

Tembusan Kepada Yth :

1. Badan Pengelolaan Keuangan Daerah

Selaku PPKD
2. Inspekturat
3. Kepaala Bagian Adm. Kesra Kabupaten
4. Bekasi atau dinas terkait
 PERTANGGUNG JAWABAN
DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PAUD
TAHUN ANGGARAN 2018

DITUJUKAN KEPADA YTH. :

BUPATI BEKASI
KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
PROVINSI JAWA BARAT

DIAJUKAN OLEH :

NAMA LEMBAGA : PAUD KB MAWAR PUTIH

ALAMAT : KP. POPONCOL
RT / RW : 004 / 004
DESA/KEL : CIBARUSAH KOTA
KECAMATAN : CIBARUSAH
KABUPATEN : BEKASI
PROVINSI : JAWA BARAT
TELP/HP/FAX : 081387443935
EMAIL : mawarputih@yahoo.com
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KB. MAWAR PUTIH
Kp. Poponcol Rt 004/ Rw 004 Desa Cibarusah Kota
Kec. Cibarusah Kab. Bekasi 17343 Tlp. 081387443935

PERNYATAAN BUKTI-BUKTI PENGELUARAN TELAH DISIMPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : HJ. ENDANG SUJATNI S.Pd

Jabatan : Ketua Penyelenggara KB MAWAR PUTIH
Alamat Lembaga : Kp. Poponcol Rt 004/ 004 Desa Cibarusah Kota
Kecamatan Cibarusah Kabupaten Bekasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bukti-bukti

pengeluaran telah kami simpan dengan baik sebagai bahan dan kelengkapan
dokumen Belanja Hibah DAK Non Fisik Belanja Operasional Pengelenggaraan
(BOP) PAUD Tahun Anggaran 2018.
Apabila di kemudian hari ternyata masih ada bukti-bukti pengeluaran yang
tidak sesuai dengan kegiatan yang terkait dengan penyelenggaraan
pendidikan keaksaraan dasar yang dilaksanakan oleh lembaga kami, maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai sengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Salinan laporan dan bukti-bukti terkait dengan penyelenggaraan program
keaksaraan dasar yang kami kelola telah dilaporkan dalam laporan lengkap
yang disampaikan kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Bekasi, c.q. Bidang Pendidikan Pembinaan Anak Usia Dini dan Pendidikan Non
Formal (PAUD-PNF).

Demikian Surat Perntaan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Bekasi, 03 Desember 2018

Yang Membuat Pernyataan,
Ketua Penyelenggara
KB MAWAR PUTIH
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KB. MAWAR PUTIH
Kp. Poponcol Rt 004/ Rw 004 Desa Cibarusah Kota
Kec. Cibarusah Kab. Bekasi 17343 Tlp. 081387443935

Nomor : 009/PAUD BA/XII/2018

Lampiran : 1 (satuan) bundel
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban DAK Non Fisik BOP PAUD
Tahun Anggaran 2018

Kepada

Yth. Bupati Bekasi

c.q. Kepala Dinas Pendidikan kabupaten Bekasi
Kompleks Perkantoran Kabupaten Bekasi
Di Bekasi

Dengan hormat,
Sehubung dengan Bantuan DAK Non Fisik BOP PAUD Tahun 2018 guna
meningkatkan mutu Pendidikan Anak Usia Dini, dengan ini kami menyampaikan
Laporan Pertabnggung Jawaban DAK Non Fisik Bantuan Operasional
Penyelenggaraan PAUD Tahun Anggaran 2018.

Dalan pengembangan dan peningkatan kualitas pendidikan atas nama :

Nama Lembaga : KB MAWAR PUTIH

Status : Swasta
Ketua Penyelenggara : HJ. ENDANG SUJATNI S.Pd
Alamat : Kamp. Poponcol Rt 004/004 Desa Cibarusah Kota Kec.

Cibarusah Kab Bekasi

Sebagai Kelengkapan, bersama ini kami sertakan data pendukung sebagai berikut :

1. Format BOP 01 ( Pernyataan Tanggung Jawab )

2. Format BOP 02 ( Rencana Kegiatan Anggaran Belanja )
3. Format BOP 04 ( Pencatatan Penggunaan Dana DAK Non Fisik BOP PAUD )
4. Format BOP 05 ( Laporan Penggunaan Dana DAK Non Fisik BOP PAUD )
5. Buku Kas Umum

Demikian laporan pertanggung jawaban ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan Terima kasih.
 DAFTAR ISI
1. Cover Judul
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi
4. BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
5. BAB II RENCANA KEGIATAN
A. Rencana Kegiatan
B. Matrik Pembiayaan Kegiatan ( Sesuai NPHD )
6. BAB III HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
B. Matrik Realisasi Keuangan ( Contoh Terlampir 5bLampiran 5 )
7. BAB IV PENUTUP
8. LAMPIRAN LMPIRAN
A. Bukti Pengeluaran Diurutkan Berdasarkan Jenis Belanja