Buket Seuleumak, 15 Maret 2019

Perihal : Permohonan Menjadi Bakal Calon

Kaur Keuangan (Kadus/Kasie/Kaur/Sekdes)

Kepada
Yth. Ketua Tim Penjaringan dan Penyaringan
Desa Buket Seuleumak
Kecamatan Birem Bayeun Kabupaten Aceh Timur
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ELIANA,Amd.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Buket Seuleumak, 20 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Alue Simpang Desa Buket Seuleumak
Kec. Birem Bayeun Kab. Aceh Timur

Merujuk Pengumuman Tim Penjaringan dan Penyaringan tanggal 22 Februari 2019, bersama ini
saya mengajukan Permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal calon Perangkat Desa dengan
jabatan Kaur Keuangan (Kadus/Kasie/Kaur/Sekdes) Desa Buket Seuleumak Kecamatan Birem Bayeun
Kabupaten Aceh Timur

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang diperlukan
sebagai berikut :

1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai.
3. Fotokopi ijazah dari tingkat dasar sampai dengan tingkat akhir
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat
5. Surat Keterangan Bebas zat narkoba dan psikotropika dari Dokter Rumah Sakit Umum
Daerah.
6. Surat Permohonan Menjadi Perangkat Desa
7. Surat Keterangan Mampu membaca Al-Qur`an dari KUA
8. Fotokopi Akta Kelahiran
9. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk
10. Fotocopi Kartu Keluarga

Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk menjadi bakal calon Perangkat Desa
dengan jabatan Kaur Keuangan (Kadus /Kasie/Kaur/Sekdes) Desa Buket Seuleumak Kecamatan Birem
Bayeun Kabupaten Aceh Timur.

Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

ELIANA,Amd.Keb