KLINIK AIDAR Alamat : Jl.
MEDAN – BANDA ACEH
DESA ARAMIYAH KEC. BIREM BAYEUN KAB. ACEH TIMUR
KODE POS : 24452
SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Pada pemeriksaan yang bersangkutan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat selama
………(……….) hari dari tanggal ………………..s.d tanggal …………………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Aramiyah, …………………..,……….
Dokter Pemeriksa
( )
KLINIK AIDAR Alamat : Jl. MEDAN – BANDA ACEH
DESA ARAMIYAH KEC. BIREM BAYEUN KAB. ACEH TIMUR
KODE POS : 24452
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Menurut pemeriksaan yang telah kami lakukan dengan teliti pada saat ini kondisi dalam keadaan
: SEHAT JASMANI
Surat Keterangan diberikan untuk :
Keterangan :
Tinggi badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tensi :
Cacat badan :
Catatan :
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Aramiyah, …………………..,……….
Dokter Pemeriksa
( )
KLINIK AIDAR Alamat : Jl. MEDAN – BANDA ACEH
DESA ARAMIYAH KEC. BIREM BAYEUN KAB. ACEH TIMUR
KODE POS : 24452
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .........................................................................
Umur/Kelamin : ......................Tahun, Laki – laki / Perempuan
Alamat : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan
tindakan medis berupa :
**..............................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri*/Istri/Suami*/anak*/ayah*/Ibu saya* dengan
Nama : .........................................................................
Umur/Kelamin : ......................Tahun, Laki – laki / Perempuan
Alamat : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Dirawat di : .........................................................................
Nomor Rekam Medis : .........................................................................
Saya juga telah menyatakan dnegan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan – kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
**..................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya infromasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter.
.............Tgl....................... .............Tgl....................... .............Tgl.......................
Tanda Tangan Saksi – saksi Tanda Tangan Dokter Yang Membuat Pernyataan
1.
................................... ................................... ...................................
2.
...................................
** Isi dengan jelas tindakan medis yang akan dilakukan lingkari dan coret yang lain
KLINIK AIDAR Alamat : Jl. MEDAN – BANDA ACEH
DESA ARAMIYAH KEC. BIREM BAYEUN KAB. ACEH TIMUR
KODE POS : 24452
Nomor : /K.A-/
Perihal : Rujukan
Kepada,
Yth,.............................................
RSU............................................
Di -
Tempat
Mohon pemeriksaan, dan pengobatan lebih lanjut atas penderita :
Dx : ..................................................
Nama : ...................................................
Umur : ........................Tahun
Alamat : ...................................................
Pada pemeriksaan saya mendapatkan :
1. Anamnesa :
2. Pemeriksaan Fisik :
3. Terapi dan Obat Sementara :
Atas kesediaan Ts, saya menguxapkan terima kasih.
Aceh Timur,.................................................
Yang Merujuk
( .......................................................................)
